Autor:  Prof. Dr. med. Burkhard Tönshoff - Datum: 20.10.2015

Impfungen vor und nach Nierentransplantation

Interview mit Prof. Dr. med. Burkhard Tönshoff

Die Prävention systemischer viraler und bakterieller Infektionen durch Impfung zählt zu den wichtigsten Aufgaben der Pädiatrie. Vor allem auf dem Gebiet der Organtransplantation spielt die Vermeidung von Infektionen durch Impfung eine zentrale Rolle (1). Das Thema „Impfungen“ ist zwar insbesondere für die Pädiatrie relevant, aber einige Impfungen, vor allem die Auffrischimpfungen, werden auch für Erwachsene empfohlen. Der Impstatus sollte daher nicht nur bei Kindern und Jugendlichen vor einer Nierenplantation überprüft werden, sondern auch bei erwachsenen Patienten, bei denen letztlich 95 % derTransplantationen durchgeführt werden.

Prof. Dr. med. Burkhard Tönshoff erklärt gegenüber transplant campus, was beim Thema Impfen und Transplantationen beachtet werden sollte.

Warum sollte vor einer geplanten Nierentransplantation auf einen vollständigen Impfstatus geachtet werden?

Erstens, weil Impfungen mit Lebendimpfstoffen nach einer Nierentransplantation unter Immunsuppression in der Regel kontraindiziert sind. Zweitens, weil Impfungen mit Totimpfstoffen unter Immunsuppression weniger immunogen sind und damit die Ansprechrate geringer ist. Und drittens ist ein vollständig durchgeimpfter Patient möglicherweise auch weniger empfänglich gegenüber Erkrankungen, gegen die keine Prävention durch Impfungen möglich ist; dies ist aber bisher nicht wissenschaftlich belegt.

Wann ist der beste Zeitpunkt, um den Impfstatus vor einer Nierentransplantation zu komplettieren?

Man sollte beginnen, den Impfstatus zu komplettieren, wenn die Planung der Nierenersatztherapie mit dem Patienten erfolgt. Dies ist in der Regel bei pädiatrischen Patienten bei einer berechneten glomerulären Filtrationsrate unter 30 ml/min/1,73 m2 Körperoberfläche der Fall, also im Stadium 4 der chronischen Nierenerkrankung (CKD 4). Die Urämie ist zu diesem Zeitpunkt noch nicht so ausgeprägt, als dass sie mit der Impfantwort interferieren könnte. Der Patient im CKD Stadium 5 hat aufgrund der Urämie manchmal eine verminderte Impfantwort.

Kann es vorkommen, dass Patienten keinen vollständigen Impfstatus aufweisen?

Es gibt nur selten medizinische Gründe für einen unvollständigen Impfstatus, etwa wenn bereits vor der Transplantation eine medikamentöse Immunsuppression zum Beispiel aufgrund der Grunderkrankung einer chronischen Glomerulonephritis durchgeführt wird und damit eine Kontraindikation für Lebendimpfstoffe besteht. Bei einer weiteren kleinen Gruppe von Patienten besteht die in Regel unbegründete Befürchtung, die Impfung könnte Schübe der Grunderkrankung triggern, zum Beispiel beim hämolytisch-urämischen Syndrom oder beim nephrotischen Syndrom.

Das größere Problem ist organisatorischer Art, weil pädiatrische Patienten mit CKD Stadium 4 und 5 überwiegend im Nierenzentrum betreut werden, die fachliche Expertise bzgl. Impfungen aber eher in den Händen der niedergelassenen Kinderärzte ruht. In den Zentren wird manchmal nicht ausreichend auf den Impfstatus geachtet, weil zum Beispiel größere medizinische Probleme im Vordergrund stehen. Dies sind aber durch Organisation und Kommunikation lösbare Probleme.

Welche Impfungen werden vor einer Nierentransplantation empfohlen?

Alle von der Ständigen Impfkommission empfohlenen Impfungen plus – laut den Empfehlungen der American Society of Transplantation (AST) – Impfungen gegen Hepatitis A und gegen die saisonale Grippe. Beide sind für die Allgemeinbevölkerung sogenannte Indikationsimpfungen.

Welche Impfungen können nach einer Transplantation verabreicht werden?

Hier gilt die Regel, dass alle Totimpfstoffe verabreicht werden können – nur ist die Impfantwort manchmal durch die medikamentöse Immunsuppression weniger ausgeprägt. Das gilt zum Beispiel für die Influenzaimpfung, die jährlich zu verabreichen ist, oder die Hepatitis-B-Impfung, die regelmäßig aufgefrischt werden muss. Für die Hepatitis B-Impfung werden jährliche Titerkontrollen empfohlen; die Impfantwort ist auch in Abhängigkeit von der Intensität der medikamentösen Immunsuppression nicht immer ausreichend.

Wann ist der beste Zeitpunkt für Impfungen nach einer Transplantation?

Insgesamt sollte ein Abstand von 6 Monaten zwischen Transplantation und Impfung eingehalten werden, weil dann die Intensität der medikamentösen Immunsuppression weniger ausgeprägt ist. Bei der saisonalen Grippe kann man im Einzelfall diesen Abstand nicht einhalten, weil dann transplantiert wird, wenn das Organ eines Verstorbenen zur Verfügung steht. In diesem Fall kann im Einzelfall die Impfung bereits ab dem 2. Monat nach der Transplantation durchgeführt werden. Allerdings sollte dann eine Nachimpfung nach 3 bis 6 Monaten erwogen werden, weil die Immunantwort bei einer Impfung 4 Wochen nach Transplantation noch nicht verlässlich ist.

Sind alle Lebendimpfstoffe nach einer Transplantation kontraindiziert oder gibt es Ausnahmefälle?

Lebendimpfungen nach Transplantation sind ein ständiges Diskussionsthema. Es gibt evidenzbasierte Daten bei pädiatrischen Patienten nach Lebertransplantation: Eine kleine Gruppe dieser Patienten muss sehr frühzeitig im Säuglings- oder frühen Kleinkindalter einer Lebertransplantation unterzogen werden, bevor die regelhaften Lebendimpfungen erfolgen konnten. Hier gibt es Daten, dass insbesondere Lebendimpfungen gegen Varizellen auch von diesen Patienten schadlos überstanden wurden. Andererseits sind das Patienten mit einer sehr niedrigen medikamentösen Immunsuppression, manchmal nur mit einer Monotherapie mit Tacrolimus. Diese Daten können jedoch nicht unbedingt auf das Gesamtkollektiv der Transplantierten extrapoliert werden.

Es gibt auch Daten, die zeigen, dass die Impfung mit einem Varicellen-Lebendimpfstoff bei Erwachsenen zu einer disseminierten Erkrankung mit dem Impfvirus geführt hat. Ich selbst habe in 25 Jahren noch keinen Fall einer disseminierten Erkrankung zum Beispiel nach versehentlicher Impfung mit einem Lebendimpfstoff beim Kinderarzt bei Kindern nach Nierentransplantation, die stärker medikamentös immunsupprimiert sind als Kinder nach Lebertransplantation, gesehen.

Sollte sich ein Arzt zu einer Lebendimpfung entschließen, muss er den Patienten umfassend aufklären, und der Patient muss bereit sein, das – aus meiner Erfahrung überschaubare – Risiko zu tragen. Eine Empfehlung kann aber letzlich nur die Behörde, also die Ständige Impfkommission, aussprechen, nicht der behandelnde Arzt. Formal gilt weiterhin die durch Fachgesellschaften und die Ständige Impfkommission ausgesprochene Kontraindikation einer Impfung mit Lebendimpfstoffen unter medikamentöser Immunsuppression nach Organtransplantation.

Wie sollte der Impferfolg vor und nach einer Transplantation kontrolliert werden?

Die Kontrolle erfolgt anhand der Impftiter entsprechend den Empfehlungen: In der Regel werden Impftiter gegen Hepatitis A, Hepatitis B, Masern, Mumps, Röteln und Varizellen bestimmt. Die Empfehlungen der AST gehen zum Teil über das hinaus, was in Deutschland praktiziert wird: Die AST empfiehlt zusätzlich die Bestimmung von Impftitern gegen Tetanus, Haemophilus influenzae Typ B und Pneumokokken. Das sind allerdings Untersuchungen, die in vielen mikrobiologischen Laboren nicht routinemäßig zur Verfügung stehen.

Worauf ist im Umfeld der Patienten zu achten, zum Beispiel bei engen Kontaktpersonen oder Haustieren?

Kontaktpersonen sind in der Regel die Familienangehörigen. Hier ist entscheidend, dass sich gesunde, nicht immunsupprimierte Familienangehörige wie Eltern, Ehepartner und Geschwister auch impfen lassen sollten, insbesondere gegen die saisonale Grippe. Dies erhöht indirekt im Sinne eines Herdenschutzes den Impfschutz für den Betroffenen.

Zudem gibt es Empfehlungen, auch Haustiere transplantierter Patienten einem kompletten Impfschutz zu unterziehen, weil dadurch für den Menschen gefährliche Zoonosen vermieden werden können. Hierzu zählen Infektionen mit Bordetella bronchiseptica, Leishmanien, Leptospirosen, Borellia burgdorferi, Clostridium tetani und Rabiesvirus.

Was würden Sie Ihren Kollegen mit auf den Weg geben wollen?

Impfungen sind zwar primär ein pädiatrisches Thema, aber viele der impfpräventablen Erkrankungen sind auch im Erwachsenenalter relevant. Wir wissen beispielsweise, dass Keuchhusten im Kindesalter praktisch nicht mehr aufritt, weil die Pädiater gut durchimpfen. Da die Impfung aber nicht bleibend hält, gibt es inzwischen mehr Erwachsenenfälle an Keuchhusten als pädiatrische Fälle. Die Erwachsenenmediziner müssen sich also zunehmend mit Impfungen auseinandersetzen. Ein anderes Beispiel ist die Pneumokokkenimpfung: Nach den Richtlinien der AST sollte die Impfung alle 3–5 Jahre durchgeführt werden. Dies sollte auch in der Nachsorge von Erwachsenen nach Organtransplantation beachtet werden. Der aktualisierte Impfstatus unter Berücksichtigung eines aktualisierten Grippe-, Keuchhusten- und Pneumokokkenimpfschutzes sollte bei der Wartelistenpflege gerade älterer Menschen, die ähnlich wie Kinder vermehrt infektanfällig sind, sorgfältig beachtet werden.

Literatur

  1. Höcker B, Aguilar M, Tönshoff B. Impfungen vor und nach Nierentransplantation. Nephrologe 2015; DOI: 10.1007/s11560-015-0008-3 (im Druck)
  2. Danziger-Isakov L, Kumar D, AST. Vaccination in solid organ transplantation. Am J Transplant. 2013;13 (Suppl 4):311-3117

Autor: Prof. Dr. med. Burkhard Tönshoff

Prof. Dr. med. Burkhard Tönshoff
Stellv. Ärztlicher Direktor und Leitender Oberarzt Klinik Kinderheilkunde I
Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin
Universitätsklinikum Heidelberg
Heidelberg

Disclosures

Es besteht kein Interessenskonflikt.

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