Autor:  Univ.-Prof. Dr. med. Sara Brucker- Datum: 19.12.2017

Gebärmuttertransplantation in Deutschland

Im Jahr 2016 wurde am Uniklinikum Tübingen die erste Uterustransplantation in Deutschland durchgeführt. Die Transplantation erfolgte in einem multidisziplinären Team unter der Leitung von Prof. Sara Brucker, Prof. Alfred Königsrainer und Prof. Diethelm Wallwiener aus dem Department für Frauengesundheit und der Universitätsklinik für Viszeral- und Transplantationschirurgie sowie in Kooperation mit dem Transplantationsteam des Universitätsklinikums Göteborg, Schweden, unter der Leitung von Prof. Mats Brännström. Die Arbeitsgruppe um den Gynäkologen Mats Brännström hatte 2014 erstmals gezeigt, dass eine Frau nach einer Gebärmuttertransplantation ein gesundes Kind zur Welt bringen kann.

Im transplant-campus-Interview berichtet Prof. Dr. Sara Brucker, Ärztliche Direktorin des Forschungsinstituts für Frauengesundheit Tübingen, über das Verfahren der Uterustransplantation und ihre bisherigen Erfahrungen damit in Deutschland.

Frau Prof. Brucker, im Oktober 2016 wurde zum ersten Mal in Deutschland ein Uterus erfolgreich transplantiert. Wie geht es der Empfängerin und der Spenderin heute?

Sowohl der Empfängerin als auch der Spenderin geht es sehr gut. Beide leben ganz normal ihren Alltag, gehen ihren gewohnten Aktivitäten nach und arbeiten. Die Empfängerin hat sechs Wochen nach der Transplantation zum ersten Mal in ihrem Leben eine Menstruationsblutung bekommen und seitdem auch jeden Monat regelmäßig gehabt. Sie befindet sich unter Immunsuppression. Bisher gab es keinen Anhalt für eine Abstoßungsreaktion.

Warum wurde der Eingriff bei Ihrer Patientin durchgeführt?

Die Patientin hatte von Geburt an keine Gebärmutter und keine Scheide. Es handelt sich dabei um ein seltenes Syndrom, das Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser-Syndrom, kurz MRKH-Syndrom. Die betroffenen Frauen werden als normale Mädchen, d. h. genetisch weiblich, geboren und haben normale Eierstöcke. Sie kommen ganz normal in die Pubertät mit normaler Brust- und Schamhaarentwicklung und haben einmal monatlich ihren Eisprung. Allerdings haben sie keine Scheide und keine Gebärmutter und bekommen dadurch keine Menstruationsblutung. Die Frauen haben also funktionierende Eierstöcke und können genetisch eigene Kinder bekommen. Aus diesem Grund ist die Gebärmuttertransplantation in Deutschland möglich. Das MRKH-Syndrom ist angeboren. Die Ursache ist bisher unbekannt.

Bei Patientinnen mit MRKH-Syndrom wird im Alter von 16 bis 18 Jahren zunächst im Rahmen eines minimal-invasiven Eingriffs eine neue Scheide angelegt. Danach können sie ganz normal Geschlechtsverkehr haben. Das ist für die Betroffenen eine große Erleichterung, gerade in der sensiblen Zeit der Pubertät, in der die Entwicklung zur Frau stattfindet. Der Eingriff ermöglicht zwar ein normales Sexualleben, jedoch keine Schwangerschaft. Mutter konnten sie bis dato also nicht werden.

Bei welchen Erkrankungen kommt die Uterustransplantation als Therapieoption in Frage und wie viele Frauen eignen sich für die Transplantation?

Man teilt die Frauen, die für eine Uterustransplantation in Frage kommen, in zwei Gruppen ein. Beiden Gruppen ist gemeinsam, dass die Patientinnen unter einer absoluten uterinen Infertilität leiden.

Dazu zählen einerseits Patientinnen mit einer angeborenen absoluten uterinen Infertilität, bei denen aufgrund einer Fehlbildung von Geburt an keine Gebärmutter vorhanden ist, wie beim MRKH-Syndrom. Daneben gibt es Patientinnen mit einer erworbenen absoluten uterinen Infertilität, zum Beispiel wenn der Uterus aufgrund eines Malignoms, wegen großer Myome oder nach einem Unfall oder einer vorausgegangenen Geburt mit starkem Blutverlust entfernt werden musste.

Wir schätzen, dass es in Deutschland 10.000 bis 15.000 Frauen gibt, die theoretisch einen unerfüllten Kinderwunsch haben, weil ihnen die Gebärmutter fehlt.

Wie groß ist das Interesse der Betroffenen? Wie viele Frauen könnten sich eine Uterustransplantation vorstellen?

Wir sind in Tübingen auf Fehlbildungen des Uterus spezialisiert und beschäftigen uns auch intensiv wissenschaftlich mit dem Thema. Einmal im Jahr veranstalten wir ein Selbsthilfegruppentreffen für Betroffene. Während des letzten Treffens Anfang 2016 mit circa 120 Frauen haben wir in die Runde gefragt, ob sich die Patientinnen eine Uterustransplantation vorstellen könnten. Gut die Hälfte der Frauen gab spontan an, sich den Eingriff vorstellen zu können.

Nach der ersten Gebärmuttertransplantation bekamen wir innerhalb von sechs bis neun Monaten ungefähr 150 Anfragen von Frauen, die ernsthaft eine Uterustransplantation möchten. Davon mussten wir allerdings sehr viele Patientinnen ausschließen, so dass am Ende etwa 10 Frauen übrig waren, die wir tatsächlich dem Eingriff unterziehen könnten.

Welche Frauen eignen sich als Spenderin bei einer Uterustransplantation?

Ein wichtiger Aspekt für die Auswahl der Spenderin ist die Anamnese bezüglich der Gebärmutter. Eine potentielle Spenderin muss mindestens einmal schwanger gewesen sein und ein Kind geboren haben. Sie darf weder viele Fehlgeburten noch eine Eileiterschwangerschaft gehabt haben. Sie darf keine sehr komplizierte Schwangerschaft gehabt haben oder nur erschwert mit medizinischer Hilfe schwanger geworden sein. Weitere Ausschlusskriterien sind zum Beispiel Myome und Fehlbildungen an der Gebärmutter.

Im Moment ist nur die Uterus-Lebendspende möglich und erfolgreich. Man braucht also eine geeignete Lebendspenderin, was laut Lebendspende-Gesetz in Deutschland nur eine Verwandte oder sehr enge Bekannte sein darf. Obwohl es sich häufig um Mutter-Tochter-Konstellationen handelt, ist einer der Hauptausschlussgründe für eine Spende ein nicht passendes HLA-Match.

Daneben muss die Spenderin vor allem gesund sein. Sie darf insbesondere keine wesentlichen Herz-Kreislauf-Erkrankungen haben, welche die Gefäße und die Organdurchblutung beeinträchtigen, und darf nicht zuckerkrank sein. Ein Bluthochdruck sollte gut eingestellt sein.

Die Spenderin kann schon postmenopausal sein. Der Uterus springt sozusagen durch die Hormone der Empfängerin wieder an. Sie sollte jedoch nicht älter als 65 Jahre sein.

Welche Voruntersuchungen sind für eine Gebärmuttertransplantation nötig?

Wir führen im Vorfeld des Eingriffs zahlreiche Untersuchungen bei der Empfängerin und Spenderin durch, unter anderem ein Belastungs-EKG und eine Koloskopie. Viele der Voruntersuchungen sind gesetzlich vorgeschrieben. Wir orientieren uns dabei im Wesentlichen an den Untersuchungen, die auch für eine Nierenlebendspende nötig sind.

Daneben werden die Spenderin und Empfängerin am Anfang psychologisch evaluiert. Auch im weiteren Verlauf werden sie durch Interviews, Fragebögen usw. die ganze Zeit psychologisch begleitet. Parallel wird auch der Partner der Empfängerin psychologisch mitbetreut.

Wie läuft eine Uterustransplantation ab?

Ein wesentlicher Punkt bei der Uterustransplantation ist das große Team. Ab einem gewissen Zeitpunkt wird parallel in zwei Operationssälen operiert, um die Zeit zwischen Organentnahme und Einsetzen des Uterus und damit die Ischämiezeit möglichst gering zu halten. Es handelt sich um einen großen Eingriff, besonders für die Spenderin. Die Entnahme des Uterus ist deutlich komplizierter als das Einsetzen und dauert zwischen acht und neun Stunden - das ist etwa zwei- bis dreimal so lang wie das Einsetzen der Gebärmutter.

Zuerst wird die Gebärmutter bei der Spenderin entnommen. Die Operationstechnik orientiert sich dabei an der Operation des Zervixkarzinoms. Die Organentnahme unterscheidet sich allerdings von einer normalen Gebärmutterentfernung in einem wesentlichen Punkt: Die zu- und abführenden Gefäße (Arteria und Vena uterina) müssen tief im kleinen Becken auf beiden Seiten so präpariert und dargestellt werden, dass diese zusammen mit dem Uterus möglichst langstreckig entfernt werden können. Diese Gefäße schließen wir dann bei der Empfängerin wieder an. Dazu müssen sie natürlich so gut präpariert sein, dass die Durchblutung dann tatsächlich auch funktioniert.

Nach der Entnahme wird das Organ durchgespült, um die Gefäße von etwaigen Blutresten zu befreien. Dabei wird Spülflüssigkeit gleichzeitig beidseits in die Arteria uterina eingespritzt - so lange bis aus der Vena uterina nur noch klare Flüssigkeit kommt.

Der dritte Schritt ist das Einsetzen der Gebärmutter mit Anschließen der Gefäße sowie dem Anschluss des Muttermunds an die Scheide der Empfängerin, damit das Menstruationsblut dann auch gut abfließen kann. Der Anschluss der Gefäße erfolgt an besser zugänglichen Gefäßen als bei der Entnahme. Deshalb dauert das Einsetzen der Gebärmutter mit 2 bis 3 Stunden auch deutlich kürzer.

Welche Risiken und Komplikationen können bei einer Uterustransplantation auftreten?

Das Risiko bei einer Gebärmuttertransplantation entspricht im Prinzip dem normalen OP-Risiko. Das Risiko eines Blutverlusts ist relativ gering. Die Frauen benötigen in der Regel keine Blutkonserven. Aufgrund der Größe und der Länge der OP ist das Risiko für eine Thrombose- und Lungenembolie erhöht. Daneben kann es bei der Spenderin zu einer Verletzung von Nachbarstrukturen kommen, vor allem der Blase und der Harnleiter, in deren Nähe genau die Gefäße verlaufen, die wir entnehmen müssen.

Bisher ist die Uterustransplantation nur im Rahmen einer Lebendspende möglich. Wäre die Gebärmuttertransplantation als zukünftige Therapieoption auch bei einer postmortalen Organspende denkbar?

Wir verfolgen dieses Feld aktuell international mit anderen Arbeitsgruppen. In Tschechien und den USA laufen im Moment schon Transplantationen von Postmortem-Spenderinnen.

Allerdings würde ich das Verfahren bei den mir anvertrauten Frauen in Deutschland noch nicht durchführen wollen. Erstens weil in der Öffentlichkeit im Zusammenhang mit der Organspende noch nie von einer Spende der Gebärmutter gesprochen wurde. Ein wesentliches Problem bei der Postmortalspende ist auch, dass man häufig die genaue Uterus- und Schwangerschaftsanamnese nicht kennt. Beispielsweise wird über so intime Dinge wie eine Fehlgeburt auch in der Partnerschaft nicht immer gesprochen.

Daneben wird bei postmortalen Spenderinnen oft auch das Herz oder die Lunge gespendet. Es kann also eine Weile dauern, bis wir die Gebärmutter bekommen, so dass das Organ durch die lange Ischämiezeit geschädigt sein kann. Häufig handelt es sich auch um sehr kranke, intensivpflichtige Spenderinnen, die zahlreiche Medikamente bekommen haben. Hier wissen wir nicht, wie sich diese Medikamente auf die Gebärmutter ausgewirkt haben.

Zusammenfassend kann man sagen, dass die postmortale Spende zwar denkbar wäre, aber noch mit sehr vielen Fragezeichen versehen ist.

Wie erfolgt die Nachsorge bzw. Überwachung der Empfängerin nach der Transplantation, was wird zur Abstoßungsprophylaxe unternommen?

Zur Überwachung der Gebärmutter haben wir in den ersten sieben bis zehn Tagen kleine Ultraschallsonden um die beiden Arterien herumgelegt, von denen ein Dopplersignal abgeleitet wird, so dass wir immer wieder die Durchblutung überwachen können. Wir wissen, dass nach diesem Zeitraum normalerweise die Gefahr eines Gefäßverschlusses gebannt ist.

Bei der Abstoßungsprophylaxe orientieren wir uns an der Nierentransplantation. Die Patientinnen bekommen zunächst eine Immunsuppression mit Tacrolimus, Mycophenolat Mofetil und Steroiden.

Eine Transplantatabstoßung kann man nur mittels Biopsie frühzeitig feststellen. Ein Anzeichen für eine Abstoßung ist zum Beispiel die Einwanderung von Leukozyten. Am Anfang werden zweimal pro Woche Gewebeproben entnommen, danach wöchentlich, dann alle zwei Wochen und dann immer weniger.

Gibt es Erfahrung zur Schwangerschaft unter Immunsuppression?

Es gibt eine große Datenbank von ungefähr 15.000 Frauen, die auch Prof. Brännström mit genutzt und ausgewertet hat. Die Frauen wurden nach einer Organtransplantation, vor allem nach einer Nieren- oder Lebertransplantation, unter Immunsuppressiva schwanger. Bei der Auswertung der Daten konnte man sehen, dass die Immunsuppression keine negativen Auswirkungen auf die Schwangerschaft und das Follow-up der Kinder hatte. Dies war ein wichtiger Grund dafür, das Experiment Uterus-Transplantation zu wagen.

Was sind die nächsten Schritte nach einer Uterustransplantation?

Bei der Transplantation werden die Eileiter der Spenderin zwar mitgenommen, diese werden aber beim Einsetzen der Gebärmutter wieder entfernt. Die Eileiter sind sehr empfindlich und müssen während der OP immer wieder angefasst werden, so dass die Gefahr einer Eileiterschwangerschaft zu groß ist. Deshalb wird bei der Empfängerin vor der Transplantation eine reproduktionsmedizinische Maßnahme durchgeführt. Dabei werden zunächst die Ovarien stimuliert und dann punktiert, um Eizellen zu entnehmen. Die Eizellen werden dann mit dem Sperma des Mannes befruchtet. Der daraus entstandene Embryo wird eingefroren. Sechs Monate nach der Transplantation wird Mycophenolat Mofetil abgesetzt. Bis das Medikament vollständig aus dem Körper ausgeschieden ist, dauert es einige Monate, so dass der erste Embryotransfer circa ein Jahr nach der Transplantation durchgeführt wird.

Bei der Geburt wird das Kind per Kaiserschnitt geholt, um das Risiko eines Abreißens der Gebärmutter von der Scheide oder vom Geburtskanal zu vermeiden.

Nach einer oder maximal zwei erfolgreichen Schwangerschaften wird die Gebärmutter dann wieder entfernt und die immunsuppressive Therapie wird ganz abgesetzt. Insofern erwarten wir keine Langzeitkomplikationen durch Immunsuppressiva. In Schweden sind inzwischen acht gesunde Kinder von sechs Frauen auf die Welt gekommen, das heißt zwei Frauen haben schon zwei Kinder bekommen. Eine siebte Frau hatte leider eine Fehlgeburt.

Haben Sie mittlerweile weitere Uterustransplantationen in Tübingen durchgeführt oder geplant? Wie sind Ihre bisherigen Erfahrungen?

Bei unserer ersten Patientin ist seit der Uterustransplantation ein Jahr vergangen. Vor sechs Monaten wurde Mycophenolat Mofetil abgesetzt, ohne dass es bisher zu einer Abstoßungsreaktion gekommen ist. Nun steht als nächster Schritt der Embryotransfer an.

Im Juni 2017 haben wir eine weitere Uterustransplantation durchgeführt. Auch hier geht es der Empfängerin und Spenderin sehr gut.

Zusätzlich sind weitere Transplantationen geplant. Wir haben mit unserer Ethikkommission besprochen, dass diese im Sinne eines so genannten Heilversuches durchgeführt werden, das heißt es werden insgesamt fünf Transplantationen durchgeführt und dann wird eine Zwischenevaluation angestrebt. Aktuell sind zwei weitere Transplantationen in Vorbereitung.

Daneben wurde eine Explantation vorgenommen. In diesem Fall konnte der Uterus nach der Entnahme leider nicht bei der Empfängerin implantiert werden, weil das Durchspülen der Gefäße nicht funktionierte.

Autorin: Univ.-Prof. Dr. med. Sara Brucker

Univ.-Prof. Dr. med. Sara Brucker
Stv. GF Ärztliche Direktorin, Department für Frauengesundheit
Ärztliche Direktorin, Forschungsinstitut für Frauengesundheit
Frauenklinik des Universitätsklinikums Tübingen

Disclosures

Keine Interessenskonflikte

Kommentare (0)

Keine Kommentare gefunden!

Neuen Kommentar schreiben