Autor:  Prof. Dr. Jens Gottlieb - Datum: 25.02.2016

Lung Allocation Score (LAS): Bisherige Erfahrungen und Weiterentwicklung in Deutschland

Prof. Dr. med. Jens Gottlieb ist Oberarzt an der Klinik für Pneumologie der Medizinischen Hochschule Hannover. Zu seinen klinischen und wissenschaftlichen Schwerpunkten zählt insbesondere die Lungentransplantation. Seit langem beschäftigt sich Prof. Gottlieb in Zusammenarbeit u. a. mit der Bundesärztekammer und der Vermittlungsstelle EUROTRANSPLANT mit der (Weiter-) Entwicklung des Systems zur Verteilung von Spenderlungen. Im Interview spricht er über die Hintergründe, den aktuellen Stand und die Zukunft des Lung Allocation Scores.

Warum wurde der Lung Allocation Score in Deutschland als Verteilungsverfahren von Spenderlungen eingeführt?

Wie alle anderen Verfahren der Verteilung von Spenderorganen ist diese für die Lungentransplantation in Deutschland historisch gewachsen. Von der ersten Transplantation in Deutschland im Jahr 1988 bis Ende der 1990er gab es die sog. Zentrumsallokation, die auch funktioniert hat. Aufgrund der Problematik einer zunehmenden Zahl von Patienten auf der Warteliste, die auch schwerer erkrankt waren, wurde danach auf eine Zuteilung nach Dringlichkeit und Wartezeit umgestellt. Im Jahr 2010 hat man sich u.a. aufgrund einer über 20 %igen Sterblichkeit auf der Warteliste in Deutschland entschlossen, auf ein Allokationssystem umzustellen, das den Überlebensvorteil (Nutzen) der Transplantation berücksichtigt. Dazu wurde der Lung Allocation Score (LAS) verwendet, der bereits seit 2005 in den USA etabliert ist. In Deutschland wird der LAS seit Anfang Dezember 2011 verwendet.

Welche Daten gehen in die Berechnung des LAS ein?

Insgesamt gehen 17 Parameter in die Berechnung ein: Grunderkrankung, Körpergröße, Gewicht, Alter, Vitalkapazität, 6-Minuten-Gehstrecke, Sauerstoffbedarf in Ruhe oder bei Belastung, Sauerstoffmenge, Vorliegen einer pulmonalen Hypertonie, pulmonaler Wedge-Druck, pulmonaler Mitteldruck, Kreatininwert, Beatmung oder Unterstützung bei der Beatmung, Diabetes mellitus und der pCO2-Wert. Die Parameter sind dabei unterschiedlich gewichtet. Extrem hoch gewichtet wird z.B., wenn ein Patient beatmet ist oder viel Sauerstoff benötigt, während der Kreatininwert oder die 6-Minuten-Gehstrecke relativ schwach gewichtet werden.

Wie hat sich die Wartelistensterblichkeit seit der Einführung des Scores verändert?

Ein Ziel bei der Einführung des LAS war, dass die Wartelistensterblichkeit sinken soll. Dies ist tatsächlich so eingetreten. Nach Daten von Eurotransplant verstarben in den letzten 3 Jahren vor Einführung des Scores 20 bis 26 % der Patienten pro Jahr auf der Warteliste, nach Einführung nur noch 14 bis 18 %. Die Anzahl der Patienten auf der Warteliste ist unterdessen um etwa 30 % gesunken. Die Ursache dafür ist nicht ganz klar. Einerseits stieg die Transplantationsaktivität – ein Trend der sich bereits vor Einführung des LAS abzeichnete –, andererseits wurden Zentren nun aufgefordert, ihre Patienten regelmäßig auf der Warteliste intensiver zu kontrollieren. Im Rahmen der Prüfung wurden möglicherweise Patienten entdeckt, bei denen der Effekt der Transplantation neu beurteilt wurde. Das hat dazu geführt, dass Patienten abgemeldet oder in einen inaktiven Status auf der Liste überführt wurden.

Hat sich an der Zusammensetzung der transplantierten Patienten etwas verändert?

Hier gab es dramatische Veränderungen. Zwei wichtige Trends waren zu verzeichnen: Zum einen haben wir in Deutschland in den Jahren 2012-2014 nach Einführung des LAS weniger obstruktive Patienten transplantiert, der bis 2011 häufigsten Indikation. Zu den obstruktiven Erkrankungen zählen Patienten mit COPD bzw. Lungenemphysem. Mehr transplantiert wurden dagegen interstitielle Lungenerkrankungen (Lungenfibrosen), die mittlerweile die häufigste Indikation geworden sind. COPD ist nur noch die zweithäufigste Indikation. Dritthäufigste Indikation ist unverändert die Mukoviszidose, vierthäufigste die pulmonale Hypertonie. Die zweite Erkenntnis ist, dass mehr kritisch kranke Patienten transplantiert werden, also Patienten, die vor Transplantation auf einer Intensivstation liegen, die beatmet werden oder die an einem extrakorporalen Verfahren angeschlossen sind.

Hat sich die Mortalität nach einer Lungentransplantation durch Einführung des LAS geändert?

Nein, hier gibt es keine Veränderung. Den 1-Jahres- und 3-Jahresdaten zufolge ist die Sterblichkeit nach Transplantation nicht angestiegen, obwohl eindeutig kränkere Patienten transplantiert worden sind. Geändert hat sich die Wartelistensterblichkeit, das Post-Transplant-Überleben hat sich jedoch weder verschlechtert noch verbessert.

Welche Bedeutung hat der exceptional LAS (eLAS)? Welche Patienten gelangen über dieses Verfahren zur Lungentransplantation?

Ausgehend von Erfahrungen aus den USA hat man sich überlegt, dass der LAS nicht für alle Krankheitsgruppen gleich gut funktioniert. Das trifft zunächst für Patienten zu, die Kombinationstransplantationen von Lunge und Leber oder Lunge und Niere brauchen. Diese Patienten haben eine andere Erfolgsaussicht, da z. B. die Sterblichkeit einer kombinierten Lunge-Lebertransplantation etwa drei bis vier Mal höher ist als bei einer isolierten Lungentransplantation. Damit kann der LAS bei diesen Patienten nicht funktionieren. Bei solchen Patienten, die für zwei Organe gemeldet werden, kann eine Ausnahmeregelung beantragt werden. Das betrifft nicht die Herz-Lungentransplantation: Die Organe für dieses Verfahren werden wie eine Herztransplantation verteilt.

Eine andere klassische Ausnahmesituation betrifft Patienten mit primärer pulmonaler Hypertonie (Lungenhochdruck). Hier wusste man, dass Instrumente, die bei restriktiven oder obstruktiven Erkrankungen von Bedeutung sind, z. B. Lungenfunktion und Sauerstoffbedarf, für die Einschätzung des Transplantationsnutzens weniger relevant sind. Bei diesen Patienten müssen hämodynamische Parameter berücksichtigt werden, die nur bedingt in den LAS eingehen oder gar nicht enthalten sind.

Die dritte Situation betrifft Patienten, deren Diagnose nicht in den offiziellen LAS-Diagnosen auftaucht und bei denen der LAS nicht berechnet werden kann.

Bei diesen drei klassischen Situationen kann ein Zentrum einen Antrag auf eine Ausnahmeregelung stellen. Darüber hinaus kann das Zentrum bei jedem Patienten einen Antrag stellen, bei dem der Eindruck besteht, dass er kränker ist als es der LAS anzeigt.

Im Verlauf der letzten drei Jahre erhielten in Deutschland rund 5 % der Empfänger ein Organ über den eLAS, während 95 % ein Organ über den berechneten LAS fanden. Anzumerken ist, dass bei der Mehrzahl der Anträge der eLAS bei der Prüfung niedriger angesetzt wird als vom Zentrum beantragt oder der Antrag ganz abgelehnt wird.

Derzeit wird an einer Weiterentwicklung des LAS gearbeitet. Was war die Motivation dazu und was wird sich möglicherweise ändern?

Der LAS muss weiterentwickelt werden, weil sich die Medizin weiterentwickelt und sich die Patientenkollektive ändern. Zudem benötigen wir ein flexibles und möglichst einfach gestaltetes System. Die Zentren sammeln daher bei der Anmeldung eines Patienten mehr Daten, als der LAS es eigentlich fordert. Diese Parameter dienen vor allem der Weiterentwicklung des Systems. Dazu zählt beispielsweise, ob der Patient vorher ein extrakorporales Verfahren (ECMO) benötigt oder nicht.

Insgesamt brauchen wir jedoch Zeit, um größere Revisionen des Verteilungsverfahrens zu validieren und umzusetzen. So wurde der LAS in den USA erst im Februar 2015, fast 10 Jahre nach seiner Einführung, grundlegend verändert. In Deutschland liegt die Einführung des LAS nur vier Jahre zurück, die Zahl der Patienten ist geringer als in den USA. Zunächst müssen deshalb weiter Daten gesammelt und validiert werden, bevor innerhalb einiger Jahre ein grundlegend neues Modell entwickelt werden kann. Das jetzige, im Februar 2015 revidierte amerikanische Modell wird in Deutschland keine Anwendung finden, da die Änderungen durch unsere Verfahrensregelungen der Ausnahmen im Wesentlichen bereits abgebildet sind.

Was ist der LAS Plus?

Beim so genannten „LAS plus“ handelt es sich im Wesentlichen um ein intuitiv entwickeltes Modell, bei dessen Entwicklung keine sorgfältige retrospektive Analyse der Daten zugrunde gelegt wurde. Es hat in einer Untersuchung, die mit meiner Hilfe von EUROTRANSPLANT durchgeführt wurde, bei kritisch kranken Patienten gut funktioniert. Dieses Modell wird jedoch sicher nicht das Modell der Zukunft werden.

Was ist ihre wichtigste Botschaft in Bezug auf die Lungenallokation für junge Kollegen, die mit der Auswahl von Patienten zu tun haben?

Mit der Einführung des LAS hat sich vor allem der Fokus der Allokation verändert. Während der Fokus vor 2011 auf der Lebensqualität der Patienten lag, haben wir nun ein Verteilungsverfahren, bei dem wir über den Überlebensvorteil nachdenken. Wir müssen jungen Kollegen erklären, wie man eine knappe Ressource verteilt, welche Prioritäten man setzt. Für die Transplantation hat in Zeiten eines Mangels an Spenderorganen und einer signifikanten Sterblichkeit auf der Warteliste derjenige Priorität hat, der den größten Vorteil daraus zieht. Und das ist der Überlebensvorteil.

Manche Patienten haben eine schlechte Lebensqualität auf der Warteliste, aber können noch in stabilem Zustand gehalten werden; andere Patienten, liegen jedoch sediert auf einer Intensivstation. Diese Patienten gehen vor, weil sie durch die Transplantation auch einen Überlebensvorteil erreichen können, aber ohne die Transplantation fast sicher sterben würden. Und das muss man verständlich machen.

Literatur

  1. Gottlieb J, et al. Allokationssysteme in der Transplantationsmedizin. Internist 2016;57:15-24. Abstract
  2. Gottlieb J, et al. Introduction of the lung allocation score in Germany. Am J Transplant. 2014;14:1318-1327. Abstract
  3. Smits et al. Evaluation of the lung allocation score in highly urgent and urgent lung transplant candidates in Eurotransplant. Heart Lung Transplant. 2011;30:22-28. Abstract
  4. Bundesärztekammer. Richtlinien für die Wartelistenführung und Organvermittlung zur Lungentransplantation. Neufassung der Richtlinien zur Lungen-Transplantation durch BÄK-Vorstandsbeschluss vom 17.-18.2.2011 – Inkrafttreten: 10.12.2011. PDF-Download

Autor: Prof. Dr. med. Jens Gottlieb

Prof. Dr. med. Jens Gottlieb
Klinik für Pneumologie
Zentrum für Innere Medizin
Medizinische Hochschule Hannover

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