Autor:  PD Dr. Fritz Diekmann - Datum: 23.11.2018

Organtransplantation in Spanien aktuell/Schwerpunkt Nierentransplantation

Porträt PD Dr. Fritz Diekmann (Nephrologe)

Spanien weist eine fast fünf Mal höhere Organspenderate als Deutschland auf[1]. Auch die Zahl der Nierentransplantationen ist in Spanien deutlich höher als in Deutschland. Priv.-Doz Dr. Diekmann, Barcelona, berichtet im transplant-campus-Interview über die aktuelle Lage der Nierentransplantation und die Kultur der Organspende in Spanien. 

PD Dr. Fritz Diekmann ist Nephrologe und leitet die Abteilung für Nierentransplantation des Krankenhauses Clínic, Barcelona, wo er besonders an dem Lebendspende-Nierentransplantationsprogramm beteiligt ist. Derzeit ist er Sekretär der European Kidney Transplant Association der Europäischen Gesellschaft für Transplantation.

Wie bewerten Sie die aktuellen Zahlen der Organspenden in Spanien? 

Die aktuellen Zahlen in Spanien bewerte ich auf jeden Fall positiv. Schon seit Jahren gibt es in Spanien eine steigende Tendenz der postmortalen Organspende. Aus der Sicht des Klinikers kann diese Zahl natürlich noch weiter gesteigert werden. 

Wie sieht die Situation speziell im Bereich der Nierentransplantation aus?

Einschließlich der Lebendspenden konnten im letzten Jahr im Bereich der Nierentransplantationen 3.269 Organspenden stattfinden. 2016 wurden 2.997 (65,01 pro Millionen Einwohner) Nieren in Spanien gespendet, davon handelte es sich bei 2.654 um postmortale Spenden und 343 Lebendnierenspenden. Verglichen dazu wurden 2016 in Deutschland 2.094 (25,95 pro Millionen Einwohner) Nieren gespendet, davon handelte es sich um 1.497 postmortale Nierenspenden und 597 Lebendspenden.

Auf welcher gesetzlichen Basis erfolgt die Entscheidung zu einer postmortalen Organspende? Welche Vor- und Nachteile sehen Sie an diesem System?

In Spanien ist theoretisch jede Person Organspender, es sei denn sie hat zu Lebzeiten widersprochen, oder die Angehörigen widersprechen einer Organspende im Sinne des Verstorbenen. Die Zustimmung der Familie wird in jedem Fall eingeholt. Sollte diese widersprechen, findet die Organspende nicht statt. Es muss hier deutlich gemacht werden, dass die in Spanien geltende Widerspruchslösung in keinem Fall einen Automatismus der Organspende darstellt.

Die Frage nach dem Wunsch zur Organspende an die Angehörigen wird in Spanien und Deutschland sehr unterschiedlich gestellt. In Spanien würde man fragen: „Hat der Verstorbene zu Lebzeiten einen Widerspruch gegen die Organspende geäußert?“ Oder: „Würden Sie denken, dass er widersprechen würde?“ Die deutsche Frage lautet eher: „Hat der Verstorbene zu Lebzeiten den Willen geäußert, seine Organe zu spenden?“ Oder, wenn er sich zu Lebzeiten zu dem Thema nicht geäußert hat: „Was denken Sie, was er entschieden hätte?“ 

Nachteile in der Widerspruchslösung sehe ich nicht. Als Fürsprecher der Patienten, die ein Transplantat brauchen, ist meine Sichtweise natürlich stark subjektiv. Nach den gesetzlichen und ethischen Richtlinien sollten so viele Organspenden durchgeführt werden wie möglich. Ich habe sowohl in Deutschland, einem Land mit Zustimmungslösung, als auch in Spanien, einem Land mit Widerspruchslösung, als Arzt gearbeitet und kann keinen Nachteil der Widerspruchslöung erkennen. 

Meiner Meinung nach spiegelt die gesetzliche Lösung eines Landes auch die Grundhaltung innerhalb der Gesellschaft wider. In einer Geselllschaft, in der insgesamt eine positive Einstellung der Organspende gegenüber herrscht, basiert die Entscheidung zu einer Organspende eher auf der Widerspruchslösung. In einem Land mit hoher Skepsis muss die Bevölkerung häufig erst ihre Zustimmung zu einer Spende geben. Um eine hohe Anzahl an Organspenden durchzuführen, ist jedoch nicht nur die Widerspruchslösung ausschlaggebend. Die Widerspruchslösung ist keine zwingende Voraussetzung, um hohe Organspenderzahlen aufzuweisen.

Wie ist die postmortale Organspende in Spanien organisiert?

Auf nationaler Ebener findet die Organisation der Organspende und Transplantation im spanischen Gesundheitsministerium statt, und zwar in einer dem Gesundheitsministerium untergeordneten Behörde, der nationalen Transplantationsorganisation (ONT). Auf regionaler Ebene gibt es in den einzelnen autonomen Gebieten Spaniens Transplantationsbehörden, die den regionalen Gesundheitsbehörden unterstellt sind. Im Bereich der Spenderkrankenhäuser arbeiten so genannte Transplantationskoordinatoren. Dabei handelt es sich in der Regel um speziell geschulte Ärzte. Diese sind in der Klinik fest beschäftigt, kennen den Klinikablauf und sind als Ansprechpartner dem Klinikpersonal bekannt. Das ist ein wichtiger Faktor für die Zusammenarbeit und Koordination der Organspende. In größeren Kliniken gibt es zum Teil eigene Abteilungen für die Transplantationskoordination mit Personal in Vollzeitanstellung. Diese funktionieren wie eigenständige Sektionen und sind direkt dem ärztlichen Direktor unterstellt.

Die Arbeit eines Transplantationskoordinators wird aber auch in kleineren Spenderkliniken finanziell extra vergütet. 

Wie läuft die praktische Durchführung einer postmortalen Organspende ab der Feststellung eines Spenders ab?

Die Identifizierung eines potenziellen Spenders ist einer der wichtigsten Faktoren der postmortalen Organspende. Dabei handelt es sich um eine Tätigkeit der Transplantationskoordinatoren zusammen mit dem medizinischen Personal der jeweiligen (intensivmedizinischen) Abteilung. Sobald ein potenzieller Spender identifiziert worden ist, wird mit der Familie des verstorbenen Patienten Kontakt aufgenommen, um einen möglichen Widerspruch zu verifizieren. 87 % der Spanier stimmen einer Organspende eines verstorbenen Familienmitgliedes zu. Liegt kein Widerspruch vor, wird die Organspende weiter vorbereitet. Medizinische Kriterien des Verstorbenen werden erfasst und es wird abgeklärt, ob der Patient aus medizinischen Gesichtspunkten als Spender in Frage kommt. Dazu gehört natürlich die abschließende Hirntod- oder Herztoddiagnostik. Die Organentnahme erfolgt im OP in Anwesenheit von verschiedenen Entnahmeteams. 

Nach welchen Kriterien werden in Spanien Organe vermittelt? 

Im Bereich der Nierentransplantation führt jedes Transplantationszentrum eine Warteliste. Diese Wartelisten werden regional und national koordiniert. Dabei wird vermieden, dass ein Patient auf mehreren Listen steht. Die Organe werden nach bestimmten Kriterien vergeben. Dabei wird unter anderem auf einen möglichst geringen Altersunterschied des Spenders und Empfängers geachtet. Weitere Selektionsfaktoren sind die Blutgruppe und bestimmte Übereinstimmungen der Gewebeeigenschaften sowie die Wartezeit des Empfängers. Diese wird definiert als Zeit seit der ersten Dialyse. Zudem erhalten zum Beispiel pädiatrische Empfänger oder Patienten, bei denen eine Doppelorgantransplantation (z.B. Niere in Kombination mit Bauchspeicheldrüse) notwendig ist, einen Bonus.  

Wie groß ist der Anteil der Lebendnierenspenden im Vergleich zu den postmortalen Spenden?

In Spanien ist der Anteil an Lebendnierenspenden relativ gering. Bei insgesamt 780 Nierentransplantationen in Katalonien im Jahr 2017 handelte es sich um 138 Lebendspenden. Der Anteil an Lebendnierenspenden ist in Gesamtspanien noch niedriger. Die hohe Anzahl der postmortalen Spender hat einen gewissen negativen Einfluss auf die Zahl der Lebendnierenspenden. Dies ist nicht gerechtfertigt, da es bestimmte Patientengruppen gibt, die von der Lebendnierenspende erheblich mehr profitieren würden. 50% der postmortalen Spender sind 60 Jahre, 30 % sind über 70 Jahre und 10 % sind über 80 Jahre alt. Für junge Patienten benötigen wir aber auch junge Organe. Eine Lebendniere für einen 20jährigen Patienten hat, insbesondere wenn sie von einem Familienmitglied mit einer hohen Übereinstimmung der Gewebeeigenschaften stammt, ein weitaus höheres Überleben. Daher hat die Lebendnierenspende in Spanien durchaus auch ihren Platz und sollte auf jeden Fall komplementär neben der postmortalen Spende existieren.

Wie ist die Lebendorganspende in Spanien organisiert?

Der Kontakt der Klinik zu den potenziellen Lebenspendern wird durch die Organempfänger hergestellt. Im Rahmen der Behandlung informieren wir die Patienten über alle Therapiemöglichkeiten wie Dialyse und verschiedene Arten der Transplantation. Bei dieser Aufklärung ergibt sich meist die Frage nach einem potenziellen Lebendspender im direkten Patientenumfeld. Nach der Identifizierung informieren wir die potenziellen Spender über die Bedeutung einer Nierenspende und die möglichen Risiken. 

Gibt der potenzielle Spender sein Einverständnis, werden weitere medizinische und psychologische Untersuchungen durchgeführt. Dazu gehört auch die Untersuchung durch einen unabhängigen, objektiven Arztes, der nicht dem Transplantationsteam angehört. Darüber hinaus erfolgt die sozioökonomische Evaluierung. Dabei werden mögliche Abhängigkeiten zwischen Spender und Empfänger evaluiert (ökonomische Abhängigkeit, Angestelltenverhältnis etc.). 

Im Rahmen einer multidisziplinären Nierenlebendspenden-Konferenz werden alle Spender bzw. Empfänger vorgestellt und erst dann der Entschluss gefasst, ob eine Transplantation stattfindet oder nicht. Wenn diese Hürde genommen wurde, gibt es eine klinikinterne Ethikkommission, unabhängig vom Transplantationsteam. Ziel dieser Ethikkommission ist der Schutz des Spenders. Wenn die Ethikkommission ihre Zustimmung gegeben hat, muss für jede Nierenlebenspende die Autorisierung des zuständigen Amtsrichters eingeholt werden. Mit der Zustimmung des Richters kann dann die Transplantation stattfinden.

Ist die Kultur der Organspende innerhalb der spanischen Gesellschaft und die Einstellung ihr gegenüber mit der deutschen vergleichbar? 

Die Einstellung der spanischen Bevölkerung gegenüber der Organspende ist wesentlich positiver und sicher mit der deutschen nicht zu vergleichen. Mehr als 50 % der spanischen Patienten, die eine Nierenersatztherapie brauchen, haben ein funktionerendes Transplantat. Damit ist die Wahrscheinlichkeit groß, jemanden zu kennen, der ein funktionierendes Nierentransplantat erhalten hat. Verglichen dazu liegt dieser Prozentsatz in Deutschland bei nur 20 %. Das Thema Organtransplantation ist in Spanien in den Medien insgesamt viel präsenter und zwar positiv präsent. Daher ist die Bevölkerung dem Thema gegenüber deutlich positiver eingestellt. Man ist stolz auf die hohen Zahlen der Organspende und vertraut dem Gesundheitssystem. Demgegenüber herrscht in Deutschland eine viel größere Skepsis. 

Welche Reformen oder Veränderungen sind Ihrer Meinung nach in Deutschland notwendig? 

Das deutsche Gesundheitssystem ist aktuell nicht in der Lage, seine (Nieren-)Patienten adäquat zu versorgen. Die Dialyse ist nicht nur erheblich teurer als eine Transplantation, sondern zeigt auch eine deutlich niedrigere Überlebenswahrscheinlichkeit. Wer transplantationsfähig ist und kein Transplantat erhält, lebt deutlich kürzer im Vergleich zu einer Person mit den gleichen medizinischen Bedingungen, die ein Nierentransplantat erhalten hat. In vielen Nachbarländern ist die Versorgung mit Nierentransplantaten erheblich besser als in Deutschland, obwohl dort nicht mehr Geld pro Kopf für das Gesundheitssystem ausgegeben wird. Dabei handelt es sich in Deutschland nicht um ein Qualitätsproblem. Es gibt gut ausgebildetes Personal im Gesundheitswesenund genügend Geld, um die Organtransplantation zu finanzieren und zu organisieren. In bestimmten Dingen könnte man dem spanischen Modell folgen und Transplantationskoordinatoren in den Kliniken etablieren. 

Das Thema Organtransplantation muss in Deutschland auf oberster politischer Ebene neu überdacht werden, um wichtige Änderungen einzuführen. Ich denke nicht, dass in Deutschland die Einführung der Widerspruchslösung an allererster Stelle stehen muss, um die Spenderzahlen zu erhöhen. Ein Beispiel sind die Vereinigten Staaten, in denen die Bevölkerung auch aktiv einer Organspende zustimmen muss, und dennoch sind die Zahlen der Organspenden erheblich höher als in Deutschland.

Wichtig wäre eine vernünftige Analyse der deutschen Situation. Anhand so erhobener Zahlen könnten nicht nur deutschlandweit sondern auch regional weitere Analysen erfolgen. Defizite sowie notwendige Ressourcen müssen identifiziert werden und weitere Zuständigkeiten festgelegt werden. Aus Erfahrung kann ich sagen, dass in Deutschland alle medizinischen Beteiligten gewillt sind, das System zu verbessern. Ich glaube nicht, dass es jemanden gibt, der die aktuelle Situation im Bereich der Organspende in Deutschland gutheißt. Die Ressourcen für eine Verbesserung der Organspende sind in Deutschland auf jeden Fall vorhanden. 

 

Transplant Campus Redaktion: Wir bedanken uns für das Interview.

Literatur

  1. Global Observatory on Donation and Transplantation, www.transplant-observatory.org/summary

    Autor: PD Dr. med. Fritz Diekmann

    PD Dr. Fritz Diekmann
    Hospital Clinic
    Barcelona

    Disclosures

    PD Dr. Diekmann hat Vortragshonorare sowie finanzielle Förderung erhalten für die Durchführung nationaler und internationaler Forschungsprojekte von Astellas, Neovii, Novartis, Pfizer, Sandoz, Teva, Transplant Biomedicals.

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