Autor:  Prof. Dr. med. Michael Fischerdeder - Datum: 15.03.2021

Kinderwunsch nach einer Nierentransplantation

Nierentransplantierte Frauen und Männer mit Kinderwunsch stehen häufig vor der Frage, ob eine Schwangerschaft nach der Transplantation möglich ist. Auf eigene Kinder müssen Transplantat-Empfänger häufig nicht verzichten. Allerdings gibt es einige Maßnahmen und Risiken zu beachten. Prof. Dr. med. Michael Fischereder fasst die Situation in einem kurzen Bericht zusammen.

Schwangerschaft und Dialyse

Eine Schwangerschaft bei Dialysepflichtigkeit ist äußert selten, wie eine aktuelle Registerarbeit aus den USA zeigt (1). Auch bei dialysepflichtigen Männern ist die Fertilität oft eingeschränkt, sie leiden häufig unter Hypogonadismus, erektiler Dysfunktion und einer verminderten Spermiogenese sowie reduzierter Motilität und Morphologie der Spermien. Nach einer Nierentransplantation verbessern sich diese Parameter in vielen, aber nicht allen Fällen wieder (2).

Anatomische Hindernisse

Normalerweise bestehen nach einer Nierentransplantation keine anatomischen Probleme, die die Fertilität einschränken können. Bei Männern kann jedoch u. a. eine Einengung/Durchtrennung des ispsilateralen Samenstrangs auftreten sowie Verkalkungen und Entzündungen in den Hoden und Nebenhoden. Bei Frauen sind vor allem mehrfache Transplantationen in der Vorgeschichte und Narbenhernien ein potenzielles anatomisches Problem.

Wartezeit zwischen Nierentransplantation und Schwangerschaft

Viele Frauen im gebärfähigen Alter wünschen sich nach der Transplantation Kinder. Dass eine Schwangerschaft nach Nierentransplantation tausendfach erfolgreich war, zeigt eine 2011 publizierte Meta-Analyse. Diese fasste 50 Studien aus verschiedenen Ländern zusammen, die über Schwangerschaften nach Nierentransplantation berichteten. Insgesamt wurden über 4706 Schwangerschaften bei 3570 Patientinnen erfasst (3). Die Abortrate lag bei 14,0% (Europa 13%). Risikofaktoren für Frühgeburt oder Abort waren Hypertonie, Proteinurie (> 300 mg/24h) und eingeschränkte Nierenfunktion (Kreatinin > 1,5 mg/dl). (3)

Die Daten spiegeln wider, dass eine Wartezeit zwischen Nierentransplantation und Schwangerschaft von mindestens einem Jahr als relativ sicher angesehen werden kann, vorausgesetzt die Transplantatfunktion ist gut und stabil, das Risiko für opportunistische Infektionen ist niedrig und die Patientin nimmt keine teratogene Medikation.

In-vitro-Fertilisation nach Transplantation

Bei ungewollter Kinderlosigkeit ist eine In-vitro-Fertilisation (IVF) nach Transplantation prinzipiell machbar (4). Die Erfahrung zur künstlichen Befruchtung nach Nierentransplantation beschränkt sich derzeit jedoch nur auf einzelne Fallbeschreibungen und viele Fragen zur IVF sind noch offen, z. B. die Erfolgsraten oder die Auswirkungen der hormonellen Stimulation bei Transplantierten.

Empfehlungen zur Immunsuppression bei Frauen und Männern

Zur Immunsuppression für Schwangere mit einer Transplantat-Niere gibt es verschiedene Empfehlungen. Diese sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Während die Gabe von Calcineurininhibitoren (CNI), Azathioprin und Steroiden in der Schwangerschaft möglich ist, stellt Mycophenolat aufgrund seiner Embryotoxizität ein absolutes „No Go“ für künftige Mütter dar.

Bei Frauen ist zudem zu beachten, dass sich der CNI-Metabolismus in der Schwangerschaft ab dem 2. Trimenon ändert und dadurch die CNI-Exposition sinkt. Deshalb sollten in der Schwangerschaft regelmäßig die CNI-Blutspiegel bestimmt werden, um die Dosis bei Bedarf anzupassen und einer Unterimmunsuppression entgegenzuwirken. (5)

Tabelle 1: Empfehlungen für Immunsuppressiva bei Schwangeren nach Nierentransplantation

ImmunsuppressivumEmpfehlung
CalcineurininhibitorenFortsetzung empfohlen

Antimetabolite

Mycophenolat

Azathioprin

 

Embryotoxisch – Absetzen erforderlich!

Fortsetzung empfohlen
mTOR-InhibitorenDatenlage unklar
SteroideFortsetzung empfohlen, Tagesdosis < 10 mg
Andere

Belatacept

Rituximab
 

Datenlage unklar

Nicht empfohlen

 

Diese Empfehlungen gelten ganz klar für Frauen. Bei Männern ist die Datenlage anders. Bei (künftigen) Vätern scheint die Einnahme von Mycophenolat während der Zeugung keinen Einfluss auf kindliche Fehlbildungen zu haben. (6)

Schwangerschaft und Transplantatfunktion

Eine Schwangerschaft kann das Transplantatergebnis beeinflussen. In einer großen britischen Kohortenstudie war bei Schwangeren in den ersten 12 Monaten zwar das Risiko für Transplantatdysfunktion/Rejektion oder eine Dialysepflichtigkeit im Vergleich zu Nierentransplantationspatientinnen ohne Schwangerschaft erhöht. Dennoch war mittel- und langfristig das Transplantat- und Patientenüberleben besser für Frauen mit vs. ohne Schwangerschaft. (7)

In der bereits erwähnten Meta-Analyse (3) erhöhten Hypertonie, Proteinurie (> 300 mg/24h) und eingeschränkte Nierenfunktion (Kreatinin > 1,5 mg/dl) auch das Risiko für einen Transplantatverlust nach der Transplantation. Der Transplantatverlust lag nach 1 Jahr bei 5,8% und nach 2 Jahren bei 8,1%, akute Rejektionen im 1. Jahr postpartal traten in 4,2% (Europa 3%) auf. Langzeitdaten bis zur Volljährigkeit der Kinder existieren bisher nicht. (3)

Eine mögliche Ursache für die erhöhte Abstoßungsrate könnten metabolische Veränderungen in der Schwangerschaft sein, z. B. Volumenexpansion, Steigerung des Herzzeitvolumens, Hyperfiltration, Anämie, Einfluss des mütterlichen und kindlichen Leberstoffwechsels etc. Der veränderte Metabolismus kann auch Auswirkungen auf die Immunsuppression haben, wie die Veränderung des CNI-Metabolismus in der Schwangerschaft zeigt.

Auf welche Risiken man noch achten sollte

Bei einer Schwangerschaft nach Transplantation sind das Risiko für eine arterielle Hypertonie und damit verbunden auch das Präeklampsie-Risiko erhöht. Für Schwangere besteht eine Kontraindikation für ACE-Hemmer und Angiotensinrezeptorblocker im 1. und 2. Trimenon. Außerdem steigt das Diabetes-mellitus-Risiko in der Schwangerschaft an. Unter CNI + / - Steroiden wird ein oraler Glukosetoleranztest empfohlen. Auch auf einen möglichst lückenlosen Impfschutz der Frauen  – am besten schon vor der Schwangerschaft – sollte man achten. Für die umfassende Betreuung der Patientinnen ist ein interdisziplinäres Team erforderlich.

Literatur

  1. Shah S et al. Racial Differences and Factors Associated with Pregnancy in ESKD Patients on Dialysis in the United States. JASN 2019; 30:2437-2448.
  2. Lundy SD et al. Male infertility in renal failure and transplantation. Transl Androl Urol 2019; 8:173-181.
  3. Deshpande NA et al. Pregnancy outcomes in kidney transplant recipients: a systematic review and meta-analysis. Am J Transplant 2011; 11:2388-404.
  4. Pietrzak B et al. Successful Pregnancy Outcome after In Vitro Fertilization in a Kidney Graft Recipient: A Case Report and Literature Review. Ann Transplant 2015; 20:338-341.
  5. Jogiraj VK et al. Application of physiologically based pharmacokinetic modeling to predict drug disposition in pregnant populations. Biopharm Drug Dispos 2017; 38:426-438.
  6. Martin-Moreno PL et al. Paternal safety of the use of mycophenolic acid by kidney transplant recipients. Results of the EMVARON study. ERA-EDTA 2020, Abstract MO013
  7. Sarween N et al. Pregnancy outcomes in renal transplant recipients in England over 15 years. ERA-EDTA 2016, Abstract SO012

    Autor

    Prof. Dr. med. Michael Fischereder
    Nephrologischer Leiter
    Transplantationszentrum
    Ludwig Maximilians Universität München

    Disclosures

    Referenten-/Honorarverträge von AbbVie GmbH Co. KG, AMGEN, Alexion, Astellas, Chiesi, Fresenius, Kuratorium für Heimdialyse e.V., MorphoSys AG, MSD, Novartis, Otsuka Pharma, Pfizer, Roche. Andere Referententätigkeit (mit Honorarzahlung) von art-tempi communications, Aey Kongresse, DP-Medsystems AG, Münchner Akademie für ärztliche Fortbildung (MAÄF), Universitätsklinikum Dresden Management GmbH, Vereinigung Bayerischer Internisten. Verlage: Björn-Bruckmeier Verlag, Dustri Verlag, Elsevier GmbH, Springer Verlag, Thiemeverlag. Industriedrittmittel/klinische Studien: Novartis, Pfizer, Ablynx, Roche. Ehrenamtliche Tätigkeiten: Ärztlicher Kreis- und Bezirksverband München, Berufsverband Deutscher Internisten (BDI), KfH-Stiftung, Nephrologie München e.V.

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