Autor:  Prof. Dr. med. Burkhard Tönshoff - Datum: 27.01.2021

Immunsuppressive Therapie bei Kindern und Jugendlichen nach Nierentransplantation

Die Prinzipien der immunsuppressiven Therapie nach einer Nierentransplantation bei Kindern und Jugendlichen sind ähnlich wie bei Erwachsenen. Allerdings gilt es hier einige pädiatrische Besonderheiten zu beachten, wie Prof. Dr. med. Burkhard Tönshoff in einem aktuellen Übersichtsartikel und einer Präsentation berichtet.

Immunsuppression im Kindes- und Jugendalter – pädiatrische Besonderheiten

Die Prinzipien der immunsuppressiven Therapie bei nierentransplantierten Kindern und Jugendlichen ähneln denen im Erwachsenenalter. Bei Kindern und Jugendlichen gibt es jedoch einige pädiatrische Besonderheiten, die zu beachten sind – darunter Wachstum und Entwicklung, Non-Compliance in der Adoleszenz, die längere Lebenserwartung der Patienten, weswegen ein möglichst langes Transplantatüberleben angestrengt wird, sowie die immunologische Naivität, auch gegenüber für Transplantierte relevanten Viren wie EBV, CMV und BKPyV.

Vor diesem Hintergrund beschäftigt sich eine aktuelle Übersichtsarbeit mit der Immunsuppression bei Kindern und Jugendlichen nach Nierentransplantation (siehe Infokasten). (1).

Das Ziel der immunsuppressiven Therapie nach Transplantation bei pädiatrischen Nierentransplantat-Empfängern ist es, eine akute und chronische Abstoßung zu verhindern und gleichzeitig mögliche Toxizitäten der Medikamente zu minimieren. Es ist eine sorgfältige Abwägung erforderlich, um die Dosis bzw. Kombination von Medikamenten zu finden, die eine Abstoßung des Transplantats verhindert und gleichzeitig die Risiken einer Über-Immunsuppression – wie Infektionen und Krebserkrankungen – minimiert.

Dazu kommt, dass Nierentransplantationen bei Kindern und Jugendlichen selten sind. Nur 5% aller Nierentransplantationen werden in dieser Altersgruppe durchgeführt. Prospektive klinische Studien sind daher schwierig und aufwändig. Die wissenschaftliche Evidenz muss daher auch durch Registerdaten generiert werden.

Immunsuppressive Therapie nach einer Transplantation bei Kindern und Jugendlichen

Ein aktueller Übersichtsartikel "Immunosuppressive therapy post-transplantation in children: what the clinician needs to know" (1) von Prof. Burkhard Tönshoff fasst die Erkenntnisse zur immunsuppressiven Therapie bei pädiatrischen Nierentransplantat-Empfängern zusammen und informiert über die verschiedenen Immunsuppressiva und Behandlungsstrategien. Viele Aspekte können nicht nur bei nierentransplantierten Kindern und Jugendlichen, sondern auch bei pädiatrischen Empfängern anderer solider Organtransplantate wie Leber und Herz angewendet werden.

Zum Abstract des Übersichtsartikels

Immunsuppressiva in der pädiatrischen Transplantationsmedizin

Aktuell besteht kein Konsens zur optimalen Induktions- und Erhaltungstherapie bei transplantierten pädiatrischen Patienten. Es kommen zahlreiche Immunsuppressiva zum Einsatz.

  • Die gängigen Immunsuppressiva in der Induktionstherapie bei transplantierten Kindern und Jugendlichen sind Antikörper gegen den Interleukin-2-Rezeptor (Basiliximab) und Antikörper gegen Oberflächenantigene auf Lymphozyten (Antithymozytenglobulin, ATG).
  • Die wichtigsten Immunsuppressiva in der Erhaltungstherapie, die derzeit in unterschiedliche Kombinationsschemata eingesetzt werden, sind Calcineurinhibitoren (Tacrolimus, Cyclosporin), Antimetabolite (Mycophenolatmofetil, MMF; Azathioprin), mTOR-Inhibitoren (Everolimus, Sirolimus) und Glukokortikoide.

Immunsuppressive Strategien bei Kindern und Jugendlichen

In der Erhaltungstherapie werden verschiedene Immunsuppressiva mit unterschiedlichen Wirkmechanismen kombiniert. Am häufigsten wird in der Pädiatrie in Europa derzeit eine Kombinationstherapie aus Tacrolimus, MMF und Glukokortikoiden angewendet. Aktuelle spezifische immunsuppressive Strategien umfassen zudem eine

  • Minimierung der Glukokortikoide (wegen reduziertem Längenwachstum und kosmetischen Nebenwirkungen unter Steroiden): Steroid-Vermeidung, früher Entzug nach ca. 4 Tagen, später Entzug nach ca. 6-12 Monaten
  • Minimierung von Calcineurininhibitoren: Komedikation mit MMF, Komedikation mit Everolimus.
  • Derzeit werden außerdem Konzepte zur Calcineurininhibitor-freien Immunsuppression mit Belatacept in prospektiven Studien in der Pädiatrie untersucht.

One size does not fit all

Obwohl Daten aus Studien zur Nierentransplantation bei Erwachsenen als Entscheidungshilfe für die Behandlung pädiatrischer Patienten herangezogen werden, muss die immunsuppressive Therapie bei pädiatrischen Nierentransplantatempfängern häufig modifiziert werden – u. a. aufgrund der besonderen Dosierungsanforderungen und klinischen Auswirkungen dieser Wirkstoffe im Kindes- und Jugendalter (z. B. Einfluss auf Wachstum und Entwicklung).

Die optimale immunsuppressive Therapie nach der Transplantation ist deshalb nicht festgelegt. Nach dem Grundsatz „One size does not fit all“ gilt es, die passende immunsuppressive Strategie zu finden, um das Transplantatüberleben zu optimieren und gravierende Nebenwirkungen zu vermeiden. Die Therapieentscheidung hängt dabei von vielen verschiedenen Faktoren ab. Zu berücksichtigen sind dabei zum Beispiel:

  • Patientenspezifische Faktoren: wie Alter, metabolische Risikofaktoren, Begleiterkrankungen, Adhärenz/Nonadhärenz
  • Immunologische und erkrankungsspezifische Faktoren: u. a. Grad der HLA-Sensibilisierung, Grad des HLA-Matching, Abstoßungen oder Transplantatverlust in der Vorgeschichte sowie Risiko einer Rekurrenz der Grunderkrankung
  • Nebenwirkungsprofil der Medikamente.

Vortrag auf dem DTG-Kongress 2020

Auf dem Kongress der Deutschen Gesellschaft für Transplantationsmedizin (DTG) 2020 fand der Vortrag „Immunsuppressive Therapie nach Nierentransplantation im Kindesalter“ statt, in dem aktuelle Aspekte und neue Entwicklungen in der Immunsuppression bei nierentransplantierten Kindern und Jugendlichen präsentiert wurden.

Die auf dem DTG-Kongress gezeigte Präsentation können Sie hier ansehen:

 

Literatur

  1. Tönshoff B. Immunosuppressive therapy post-transplantation in children: what the clinician needs to know, Expert Review of Clinical Immunology 2020; 16:139-154.

    Autor

    Prof. Dr. med. Burkhard Tönshoff
    Stellv. Ärztlicher Direktor und leitender Oberarzt der Klinik für Allgemeine Pädiatrie, Neuropädiatrie, Stoffwechsel, Gastroenterologie, Nephrologie
    Ärztlicher Leiter, pädiatrische Nierentransplantation
    Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin,
    Universitätsklinikum Heidelberg

    Disclosures

    Forschungsgrants, Reisegrants, Vortragsgebühren und Teilnahme an Advisory-Boards von Astellas, Bristol-Myers Squibb, Chiesi, Novartis und Roche.

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