Autor: PD Dr. Weidemann - Datum: 20.05.2021

COVID-19 und Nierentransplantation

Die Corona-Pandemie ist eine große Herausforderung für die Versorgung von dialysierten und nierentransplantierten Patienten. PD Dr. med. Alexander Weidemann gibt anhand von zwei exemplarischen Fallbeispielen aus der Praxis einen Überblick über die aktuellen Entwicklungen und zeigt, wie komplex und dramatisch die Auswirkungen der Pandemie im Bereich der Organtransplantation sind.

 

Die seit 2020 andauernde Corona-Pandemie durch Infektion mit SARS-CoV-2 stellt eine große Herausforderung für das Gesundheitssystem dar, speziell bei der Versorgung von Patienten, die auf ein Organersatzverfahren angewiesen sind. Während der ersten Welle im März 2020 wurden Transplantationen teilweise verschoben oder ganz abgesagt, da auf eine spätere Eindämmung gesetzt wurde. In der Folgezeit ist mit der jetzt dritten Welle aufgrund der „britischen“ Corona-Mutation B1.1.7 die Erkenntnis gewachsen, dass die Transplantationsmedizin Strategien für eine optimale Balance hinsichtlich der Risiko-Nutzen-Bewertung entwickeln muss.

Dies wird unterstützt durch zunehmende klinische Erfahrung in den Transplantationszentren und wissenschaftliche Auswertungen epidemiologischer Daten. Auch dem Thema Impfung kommt hier eine hervorgehobene Rolle zu: neben der Verfügbarkeit von Impfstoffen und der Geschwindigkeit, in der die Patienten geimpft werden können, sind gerade bei Patienten vor und nach solider Organtransplantation viele Fragen offen.

Der folgende Artikel gibt einen Überblick über die aktuellen Entwicklungen anhand von zwei exemplarischen Fallbeispielen aus der Praxis. Er zeigt die Komplexität und die dramatischen Auswirkungen der Pandemie im Bereich der Organtransplantation.

 

Die Themen auf einen Blick:


Auswirkung der Corona-Pandemie auf die Organspendezahlen

Seitdem im März 2020 die WHO die Pandemiesituation für die Infektionen mit SARS-CoV-2 erklärt hat, ist bereits mehr als ein Jahr vergangen. Bis Anfang April 2021 sind weltweit über 129 Millionen Infektionen registriert, die zu mehr als 2,8 Millionen Todesfällen geführt haben, entweder an COVID-19 oder Todesfälle, bei denen ein positives Testergebnis bekannt war (Quelle https://coronavirus.jhu.edu/map.html; aufgerufen 2.4.2021).

Dieses globale Infektionsgeschehen betrifft und beeinflusst fast alle Bereiche des menschlichen Zusammenlebens und Arbeitens, das Leben gesunder und (chronisch) kranker Menschen, z. B. Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz. Letztere sind in besonderem Maße betroffen, da hier die Gefährdung durch die Infektion mit SARS-CoV-2 erhöht ist:

  • Zum einen sind die Verläufe bei Dialysepatienten schwerer als bei gesunden Menschen (1).
  • Zum anderen sind Dialysepatienten, insbesondere Patienten, die im Zentrum dialysieren und keine Heimverfahren wie Peritonealdialyse oder Heim-Hämodialyse durchführen können, auf Dienste des Gesundheitssystem angewiesen. Dies bringt eine Vielzahl von Kontakten mit unterschiedlichen Personen (wenngleich mittlerweile gut durch FFP-2 Masken geschützt) mit sich.

Rückgang der Organspendezahlen in 2020

Die Zahl der Organspender und die der gespendeten Organe waren im Jahr 2020, dem ersten Jahr der Pandemie, abermals leicht rückläufig (siehe Tabelle). Inwieweit diese Zahlen dennoch positiv bewertet werden müssen, ist nicht abschließend zu sagen. Grundsätzlich wäre ein stärkerer Rückgang angesichts der Pandemie zu erwarten gewesen: im europäischen und nicht-europäischen Ausland sind die Spenderzahlen und die Zahl der Organtransplantationen viel stärker gesunken (2). Diese Entwicklung kann man auch bei Eurotransplant beobachten, wo die Gesamtzahl der Spender (heartbeating und non-heartbeating) in 2020 um ca. 10 % rückläufig war.

Der geringere Rückgang in Deutschland ist vermutlich ein Ausdruck dafür, dass die erste Welle der Pandemie hierzulande nicht so stark war, und der frühzeitige komplette Lockdown eine Überlastung des Gesundheitswesens verhindern konnte. Aktuell bleibt abzuwarten, wie sich die Zahlen im Rahmen der jetzt dritten Welle der Pandemie mit hoher Auslastung der Intensivstationen entwickeln.

Deutschland: Organspendezahlen nur leicht rückläufig in 2020

Postmortale Spender gesamt • Im Jahr 2019 gab es 932 postmortale Organspender.
• In 2020 waren es mit 913 Organspendern nur rund 2,0 % weniger.
Transplantation postmortal gespendeter Nieren • Die Zahl der Nierentransplantation nach postmortaler Spende lag in 2020 bei 1.459 und damit niedriger als in 2019 (1612 Transplantationen).
• Das entspricht einem Rückgang in Deutschland um rund 9,5 %.
Transplantation nach Nierenlebendspende • Die Zahl der Nierentransplantation nach Nieren-Lebendspende lag in 2020 bei 450 und damit niedriger als in 2019 (520 Nierenlebendspenden).
• Das entspricht einem Rückgang in Deutschland um rund 13,5 %.

Quelle: Jahresbericht Organspende und Transplantation in Deutschland 2020 der Deutschen Stiftung Organspende (DSO)


Bisher keine Leitlinien oder Handlungsanweisungen für Transplantationsmediziner

Durch die sinkenden Transplantationszahlen ergeben sich mehrere Dilemmata:

  • Für die Patienten, die auf ein Nierenersatzverfahren angewiesen sind und für die die Verzögerung einer Organtransplantation potentiell eine schlechtere Prognose bedeutet.
  • Für die behandelnden Ärzte in den Zentren, die angesichts des aktuellen Infektionsgeschehens und des Impffortschrittes vor Ort das Risiko gegenüber dem Nutzen einer Transplantation letztlich täglich neu bewerten müssen.

Da eine breite Datengrundlage für die Entscheidungsfindung der Ärzte fehlt, sind die Ärzte auf Erfahrungswerte und genaue Beobachtung angewiesen, denn Leitlinien oder Handlungsanweisungen sind in der aktuellen Situation vor allem in der Transplantationsmedizin nicht erwartbar. Anders als in der Intensivmedizin, wo aufgrund der großen Fallzahlen immer mehr Empfehlungen publiziert werden (3), sind in der Transplantationsmedizin organspezifische Vorgehensweisen so unterschiedlich, dass umfassende Handlungsanweisungen mit überzeugender Evidenz aktuell nicht verfügbar sind.


Kaum Evidenz zu Impfungen

Organtransplantationen werden also in absehbarer Zeit immer mit Unsicherheiten behaftet sein. Es ist davon auszugehen, dass die Transplantationsmedizin längerfristig mit dem Problem der SARS-CoV-2 Infektionen bei immunsupprimierten Patienten nach solider Organtransplantation zu tun haben wird.

Aktuell ist nicht klar, wie der Impferfolg bei Dialysepatienten zu bewerten ist. Es gibt eine Studie, die zwar ein hohes Ansprechen auf den mRNA-Impfstoff von 96 % dokumentiert, allerdings ist die Impfantwort bei Dialysepatienten im Vergleich zur Kontrollgruppe (100 % Ansprechen) signifikant reduziert (4).

Auch bei transplantierten Patienten ist noch unklar, wie ausgeprägt die Impfantwort ist bzw. sein wird. Erste Berichte geben ein gemischtes Bild. Die Impfantworten erscheinen aber insgesamt geringer (5).

transplant campus berichtete: COVID-19: Impfantwort von Organtransplantierten


FALLBERICHT: Nierentransplantation nach durchgemachter COVID-19-Pneumonie

Da in Deutschland die Impfungen nicht mit der gewünschten Geschwindigkeit vorankommen, werden immer mehr Patienten nach durchgemachter COVID-19-Erkrankung wieder aktiv auf die Warteliste der Transplantationszentren kommen. Ein Fallbericht aus dem Transplantationszentrum Köln-Merheim soll darstellen, wie in einer solchen Situation konkret vorgegangen wurde.

 

Während der ersten Welle der Pandemie war die klinische Betreuung von Dialysepatienten, die sich auf der Warteliste für eine Transplantation befanden, in mehrfacher Hinsicht kompliziert:

  • Es war recht schnell klar, dass Dialysepatienten einen schweren Verlauf bei SARS-CoV-2 Infektion erleiden (6), aber zu diesem frühen Zeitpunkt war nicht abzusehen, wann mit einem wirksamen Impfstoff zu rechnen sein würde.
  • Die ersten Berichte aus Spanien und den USA zeigten schwere Verläufe von COVID-19 nach Nierentransplantation (7).

So stellte sich den Behandlern Anfang 2020 die Frage, ob Transplantationen generell ausgesetzt werden sollten, oder ob die prognoseverbessernde Transplantation unter erhöhtem Risiko weiterverfolgt werden sollte. Darüber hinaus war damit zu rechnen, dass mehr und mehr Dialysepatienten eine COVID-19-Erkrankung auch überstehen würden und sich danach die Frage nach den Voraussetzungen für eine abermalige aktive Aufnahme in die Warteliste stellt.

Diese Fragen wurden selbstverständlich lokal differenziert beantwortet: aufgrund des lokal sehr heterogenen Infektionsgeschehens, sowohl außerhalb des Krankenhauses als auch innerhalb. Auch die Erfahrung des Teams und die Zahl der durchgeführten Transplantationen, d.h. ob es sich um ein großes oder kleines Transplantationszentrum handelte, führte zu zentrumsspezifischen Vorgehen - ein einheitliches Vorgehen war praktisch ausgeschlossen.

 

Im Folgenden wird über einen Fall im Transplantationszentrum Köln-Merheim von Mai 2020 berichtet, der exemplarisch diese Problematik verdeutlicht.

Case: Patientin mit COVID-19-Pneumonie vor Nierentransplantation im Mai 2020

Nachgewiesene COVID-19-Pneumonie vor Transplantation

Einer 65-jährigen Hämodialyse-Patientin aus unserem Zentrum wurde nach sechs Jahren Wartezeit Ende Mai 2020 eine Niere eines 70-jährigen verstorbenen Spenders transplantiert. Die Empfängerin selbst war vom 23. März bis 7. April 2020 wegen einer COVID-19-Pneumonie im Krankenhaus behandelt worden. Zuvor hatte sie sieben Tage lang Fieber und Atemnot und wurde daraufhin in der PCR eines Nasopharyngealabstrichs positiv auf SARS-CoV-2 getestet.

Im Krankenhaus erhielt sie eine nasale Sauerstofftherapie aber keine weitere ventilatorische Unterstützung wie High-flow, NIV oder invasive Beatmung. Darüber hinaus war eine unterstützende Antibiotikabehandlung erforderlich.

Nach Symptombesserung waren die beiden folgenden PCR-Tests negativ und sie konnte im April ohne respiratorische Symptome entlassen werden. Vor dem Organangebot gab es keine interkurrenten Infektionen.

Erfolgreiche Durchführung der Nierentransplantation

Zum Zeitpunkt der Transplantation war die Patientin entsprechend beschwerdefrei ohne Anzeichen einer Infektion: CRP war normal, ebenso wie Leukozyten- und Lymphozytenzahlen. Röntgenaufnahmen des Thorax zeigten keine Infiltrate. In der Abwägung entschieden wir uns dafür, die Transplantation zu realisieren, nachdem klar war, dass mit Standard-Immunsuppression behandelt werden konnte. Sie testete erneut negativ auf SARS-CoV-2 in der PCR, jedoch war dieses Testergebnis erst nach der Entscheidung zur Transplantation bekannt. Schnelltests waren zu dieser Zeit noch nicht verfügbar. Zum Zeitpunkt der Organakzeptanz und der Entscheidung zur Transplantation waren demnach der gute klinische Zustand und der negative PCR-Test einen Monat vorher die einzigen Parameter, die zur Freigabe der Operation und zum Beginn der immunsuppressiven Therapie hinzugezogen wurden.

Die Transplantation in die rechte Fossa iliaca verlief ohne chirurgische Komplikationen. Das immunsuppressive Regime bestand aus Tacrolimus, Mycophenolat und Steroiden mit einer Induktionstherapie mit Basiliximab. Sie erhielt Valganciclovir als CMV-Prophylaxe und eine Antibiotikaprophylaxe mit Ampicillin / Sulbactam. Das Transplantat hatte eine Primärfunktion mit einem Serumkreatininspiegel von 1,5 mg/dl bei Entlassung. Klinisch und radiologisch gab es keine Anzeichen einer rekurrierenden COVID-19 Erkrankung.

Borderline-Abstoßung nach acht Wochen

Acht Wochen nach der Transplantation entwickelte die Patientin eine akute Nierenschädigung KDIGO I. Sie wurde zur Nierenbiopsie aufgenommen und in der PCR des Nasenabstrichs erneut negativ auf SARS-CoV-2 getestet. Die durchgeführte Nierenbiopsie zeigte eine Borderline-Abstoßung und eine leichte akute Tubulus-Schädigung mit isometrischer Vakuolisierung von Tubulus-Epithelzellen. Der Tacrolimus-Talspiegel war zu diesem Zeitpunkt bei 10 ng/ml, eine Calcineurin-Inhibitor-Toxizität also durchaus möglich. In der Elektronenmikroskopie konnten keine Coronavirus-typischen Veränderungen nachgewiesen werden.

Unter einer dreitägigen Behandlung mit hochdosierten Steroiden und intravenöser Flüssigkeitssubstitution erreichten die Serumkreatininspiegel wieder den Ausgangswert. Aktuell sind nach fast 12 Monaten nach der Transplantation stabile Serumkreatininwerte um 1,6 mg/dl erreicht. Die Nachuntersuchungen der Patientin verlaufen unkompliziert.

Immunreaktion auf SARS-CoV-2

Um ein genaueres Bild der vorhandenen Immunreaktion nach der SARS-CoV-2-Infektion zu bekommen, analysierten wir retrospektiv das Plasma der Patientin auf der Warteliste, bevor sie an der COVID-19-Pneumonie erkrankte.

  • SARS-CoV-2-Antikörper waren entsprechend im Januar 2020 vor der Infektion nicht nachweisbar.
  • Nach der erneuten „T“-Meldung nach Rekonvaleszenz war im Serum vom April 2020 bereits eine Antikörperantwort nachweisbar, dies war uns aber zum Zeitpunkt der Organallokation unbekannt. Die Antikörpertests auf IgG und IgM zeigten eine klassische serologische Reaktion.
  • Unmittelbar vor und nach der Transplantation im Mai war der IgG-Nachweis stabil, der IgM-Nachweis zeigte eine abnehmende Intensität. Dieser Trend hielt bis Juli an.
  • Der PCR-Nachweis von SARS-CoV-2 blieb bei allen Tests seit der Rekonvaleszenz negativ.

Die Interpretation des Verlaufs der serologischen Antwort ist schwierig und kann derzeit nicht endgültig bewertet werden. Die bislang verwendeten qualitativen Tests haben eine Reihe von Schwächen, die eine genaue Bewertung erschweren. Die wichtigste Information, ob die gemessenen IgM- und IgG-Antikörper neutralisierende Eigenschaften besitzen, kann mit den derzeit in Deutschland verwendeten Tests noch nicht flächendeckend ermittelt werden. Dies ist sicherlich eine Frage der Zeit, denn Ende März 2021 ist beispielsweise mindestens ein Testsystem erhältlich (Quelle: https://www.coronavirus-diagnostik.de/surrogat-virusneutralisationstest-sars-cov-2.html), wobei die abschließende Bewertung für die Routinediagnostik noch aussteht.

Problem: Immunologische Hochrisiko-Konstellationen

Dieses Beispiel einer erfolgreichen Transplantation nach durchgemachter COVID-19-Pneumonie zeigt, dass in unserem Fall mit vollständiger Beschwerdefreiheit und negativen PCR-Tests des Empfängers eine ausreichende Sicherheit für eine Nierentransplantation gegeben war. Sicherlich ist dieser Fall zunächst ein Einzelfall, aber auch in der Literatur gibt es mittlerweile mehr und mehr Fallberichte in ähnlichen Konstellationen (8).

Ganz anders als bei dem dargestellten Fall sieht es bei einer Transplantation mit immunologischer Hochrisiko-Konstellationen aus. Hier muss mit depletierenden Antikörpern wie Rituximab oder Thymoglobulin behandelt werden, die profunde Auswirkungen auf die zelluläre und humorale Immunantwort haben. Aktuell gibt es in der Literatur nur wenig Berichte von Transplantation nach durchgemachter COVID-19-Erkrankung, so dass hier über die beste und sicherste Herangehensweise nur spekuliert werden kann. Allerdings ist hier im Gegensatz zu den „moderateren“ Protokollen – wie auch in unserem Fall einer immunologischen Niedrigrisikokonstellation – durchaus zu befürchten, dass es zu Reaktivierungen kommen kann. Dies ist bei Hämodialysepatienten beschrieben 9, bei denen ebenfalls die Immunantwort bekanntermaßen abgeschwächt ist.

Fazit: Nierentransplantation ist nach durchgemachter COVID-19-Pneumonie möglich

Zusammenfassend kann trotz den oben genannten Einschränkungen festgestellt werden, dass unser Fall ein ermutigendes Beispiel für eine Nierentransplantation nach einer krankenhauspflichtigen COVID-19-Pneumonie darstellt. Nach den aktuellen STIKO-Empfehlungen (https://www.rki.de/SharedDocs/FAQ/COVID-Impfen/gesamt.html) ist eine Impfung nach durchgemachter Infektion erst sechs Monate nach Genesung empfohlen. Daher ist es durchaus möglich, dass genesene Patienten auf den Wartelisten der Transplantationszentren vor der Impfung ein Organangebot bekommen. Da aktuell die flächendeckende Testung mit Schnelltests und auch mit PCR-Tests in den Dialyseeinrichtungen gewährleistet ist, ist bei entsprechend negativer Testung nach klinischer Einschätzung eine Transplantation in der normalen immunologischen Risikokonstellation denkbar.

In unserem Zentrum wurde die Risiko-Nutzenbewertung (Organqualität, Spenderkriterien, Empfängerkriterien, lokales Infektionsgeschehen) bei der beschriebenen Patientin kritischer durchgeführt. Aufgrund der anhaltenden Pandemiesituation wird bei allen Patienten, die im Zentrum Köln-Merheim zur Transplantation anstehen, so vorgegangen.


FALLBERICHT: Verlauf einer COVID-19-Erkrankung bei nierentransplantierten Patienten

Transplantierte Patienten gehören einer Risikopopulation an. Der Fall eines Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) bei einer jungen Patientin, die knapp ein Jahr vor der SARS-CoV-2-Infektion eine AB0-inkompatible Nierentransplantation durch Lebendspende erhalten hatte, zeigt deutlich die Schwierigkeit bei der Versorgung dieser komplexen Patienten auf.

 

Die Daten zu den Verläufen der COVID-19-Erkrankung nach Nierentransplantation sind derzeit nicht einfach zu bewerten. Fallberichte aus der ersten Welle, die vor allem in Italien, Amerika und Spanien heftig wütete, zeigen eine erhöhte Mortalität der transplantierten Patienten (10). Dabei ist unklar, inwieweit die höhere Mortalität auch dadurch erklärbar war, dass die Gesundheitssysteme durch die erste Welle überfordert waren. Eine Analyse aus Deutschland konnte diese Tendenz zunächst nicht bestätigen (11). Allerdings zeigt eine rezente Publikation des Registers der europäischen ERA-EDTA ebenfalls eine hohe COVID-19 assoziierte Mortalität bei Dialysepatienten und Transplantierten, die deutlich über der einer gematchten historischen Kontrollpopulation liegt (12).

Auch wenn die Datenlage noch nicht ganz eindeutig ist, als sicher kann gelten, dass transplantierte Patienten einer Risikopopulation angehören. Somit liegt die Hoffnung dieser Patientenpopulation auf einer schnellen Impfung mit durchgreifendem Impferfolg – wobei noch unklar ist, wie ausgeprägt die Impfantwort bei Transplantierten ist bzw. sein wird. Erste Berichte geben ein gemischtes Bild, die Impfantworten erscheinen insgesamt geringer (5).

 

Im Folgenden wird über einen Fall im Transplantationszentrum Köln-Merheim aus der ersten Pandemie-Welle im März 2020 berichtet, der die komplexe Diagnostik und den Verlauf von COVID-19 bei einer Patientin nach Nierentransplantation exemplarisch zeigt.

Case: COVID-19-Erkrankung bei einer nierentransplantierten Patientin aus der ersten Welle im Dezember 2019

Patientin mit präemptiver ABO-inkompatibler Lebendnierentransplantation

Eine 46-jährige Patientin erhielt im Dezember 2018 eine präemptive ABO-inkompatible Lebendnierentransplantation. Im März 2020 stand sie unter einer dreifachen immunsuppressiven Erhaltungstherapie (Tacrolimus, Mycophenolat und Prednison). Sie hatte bis auf eine arterielle Hypertonie keine typischen Komorbiditäten. Bis März 2020 litt sie an mehreren infektiösen Komplikationen (einschließlich chronischer Norovirusausscheidung und Salmonelleninfektionen), was auf eine Überimmunsuppression hinweist. Daher war die Mycophenolatdosierung bei ihr niedriger als üblicherweise nach AB0-inkompatibler Nierentransplantation.

Infektion der oberen Atemwege – bei negativer SARS-CoV-2-PCR

Mitte März 2020 entwickelte sie einen trockenen Husten ohne Fieber oder Atemnot. Die SARS-CoV-2-PCR des Nasopharynx-Abstrichs war negativ. Der Husten verschlechterte sich, sie entwickelte Fieber und Nackenschmerzen und stellte sich in der Notaufnahme vor. Wiederum wurde eine SARS-CoV-2-PCR eines Nasopharynxabstriches durchgeführt, zum zweiten Mal mit negativem Ergebnis.

Die Entzündungsparameter (C-reaktives Protein [CRP], Procalcitonin und Leukozyten) lagen alle im Normbereich. Die Computertomographie (CT) der Brust zeigte eine milde Verschattung beider Lungen. Die Patientin lehnte die stationäre Aufnahme ab. Mycophenolat wurde abgesetzt und Moxifloxacin wurde verschrieben, um eine bakterielle Superinfektion zu behandeln.

Zunehmende Verschlechterung – SARS-CoV-2-PCR weiterhin negativ

Der Allgemeinzustand der Patientin verschlechterte sich trotz der antibiotischen Therapie: zwei Wochen nach Symptombeginn wurde sie ins Krankenhaus eingeliefert mit einer anhaltenden Infektion der oberen Atemwege und zunehmender Abgeschlagenheit, Übelkeit, Kopfschmerzen und Nackenschmerzen sowie gastrointestinaler Symptomatik (Erbrechen und Durchfall).

  • Klinisch zeigte sie sich bei Aufnahme dehydriert.
  • Sie brauchte keine Sauerstoffinsufflation (Sauerstoffsättigung 95-98 % unter Raumluft, Atemfrequenz 18 /min).
  • Die Laborergebnisse zeigten eine Hyponatriämie und Lymphopenie sowie ein akutes Transplantatversagen KDIGO I und eine leichte Erhöhung des CRP.
  • Im CT zeigten sich progrediente Infiltrate, typisch für eine COVID-19-Pneumonie.

Erneut wurde eine SARS-CoV-2 PCR aus einer Gurgel-Probe und einer Stuhlprobe durchgeführt. Die Gurgelprobe war erneut negativ, somit hatten wir zu diesem Zeitpunkt bei einer typischen Symptomatik und suggestiven Veränderungen im CT drei negative PCR-Tests.

SARS-CoV-2-Nachweis in bronchoalveoläre Lavage und Stuhl – Entwicklung eines ARDS

Wegen der im CT typisch imponierenden Veränderungen wurde eine bronchoalveoläre Lavage (BAL) durchgeführt. Am Folgetag erhielten wir ein positives Ergebnis der SARS-CoV-2-RNA in der BAL. Darüber hinaus war die SARS-CoV-2-RNA in der Stuhlprobe nachweisbar.

  • Nach der Bronchoskopie entwickelte die Patientin eine Ateminsuffizienz und musste auf die Intensivstation eingewiesen werden, wo sie zunächst nicht-invasiv beatmet wurde (NIV), dann aber progredient ins Lungenversagen geriet und ein (wenngleich moderates) ARDS entwickelte.
  • An die Intubation schloss sich eine 17-tägige Beatmungsphase mit moderaten Beatmungsdrücken an.
  • Sie erhielt intravenöse Immunglobuline. Tacrolimus wurde pausiert und die Immunsuppression als Monotherapie mit 20 mg Prednisolon weitergeführt.
  • Zudem wurde eine breite Antibiotikatherapie und prophylaktisch eine antivirale Therapie durchgeführt.
  • Der Bedarf an Vasopressoren war gering, eine Bauchlagerung war nicht notwendig.
  • Die Nierenfunktion verschlechterte sich nur gering (von 1,2 mg/dl auf maximal 1,5 mg/dl), eine Nierenersatztherapie war nicht notwendig.

 

 

Entlassung in eine pulmologische Rehabilitation

Die Extubation gelang nach ventilatorischer Stabilisierung und rückläufigen Infektparametern. Nach drei Wochen wurde das Tacrolimus wieder eindosiert. Die Steroiddosis wurde überlappend mit der abermaligen Hinzunahme von niedrigdosiertem Mycophenolat zur Entlassung nach sechs Wochen auf 5 mg reduziert. 60 Tage nach Symptombeginn konnte die Patientin mit fortbestehender Belastungsdyspnoe, aber mit guter Nierenfunktion in eine pulmologische Rehabilitation entlassen werden.

Fazit: Komplexe Diagnostik und Verlauf von COVID-19 nach Nierentransplantation

Dieser Fall zeigt exemplarisch zum einen, dass die praktizierte und auch in der Literatur (13) beschriebene Herangehensweise einer deutlichen Reduktion der Basis-Immunsuppression mit Absetzen des Calcineurin-Inhibitors und des Antimetaboliten sowie einer Steroid-Monotherapie im hyperakuten Krankheitsverlauf des ARDS erfolgreich angewendet werden können. Ob eine Therapie mit Remdesivir zu dem Zeitpunkt der späten Diagnose etwas an dem Verlauf verbessert hätte, bleibt unklar – zumal der Nutzen bei schweren Verläufen mit Beatmung nicht erwiesen ist.

Klar ist, dass die typischen Komorbiditäten bei der Patientin fehlten, die oft einen tödlichen Verlauf des ARDS zur Folge haben. Allerdings hatte Sie durch die AB0-inkompatible Transplantation und die damit assoziierte hohe Immunsuppression (dokumentiert durch die Noro- und Salomonellen-Dauerausscheidung) insgesamt ein hohes Risiko eines fulminanten oder gar tödlichen Verlaufes.

Von großer Bedeutung – und dies ist unabhängig von der individuellen Konstellation von Interesse – ist an diesem Fall zudem die Schwierigkeit der Diagnostik: insgesamt waren drei PCR-Tests auf SARS-CoV-2 negativ, bevor über die PCR aus der BAL die Diagnose gestellt werden konnte. Die CT-morphologischen Veränderungen waren zwar suggestiv, aber zur Diagnosestellung mit den therapeutischen und klinik-hygienischen Konsequenzen fehlte ein Erregernachweis.

Die Stuhlprobe war allerdings positiv, das Ergebnis lag aber erst zum Zeitpunkt der BAL vor. Die Stuhl-PCR stellt somit ein potentiell hilfreiches diagnostisches Instrument dar – vor allem in Ländern, wo CT-Untersuchungen oder eine BAL nicht unmittelbar für die breite Masse der Patienten durchführbar sind. Vor dem Hintergrund der weltweiten Zahlen vor allem in Ländern mit weniger entwickeltem Gesundheitssystem könnte dies eine praktische Bedeutung haben.


Abschließende Bewertung

Die andauernde Corona-Pandemie hat profunde Auswirkungen auf alle gesellschaftlichen Bereiche und im Besonderen auf das Gesundheitssystem. Über die Intensivstationen hinaus betrifft die Infektion mit SARS-CoV-2 die Patienten, die auf ein Organersatzverfahren angewiesen sind, in besonderem Maße.

Die überwiegende Mehrzahl der Dialysepatienten sind aufgrund der notwendigen Kontakte mit einer Vielzahl von Menschen im Gesundheitssystem besonders für eine Infektion gefährdet und durch die große Zahl der Komorbiditäten häufig von einem schweren Verlauf betroffen. Im Gegensatz zur Organtransplantation kann eine Dialysetherapie nicht pausiert oder aufgeschoben werden.

In der Literatur mehren sich die Berichte, dass transplantierte Patienten ebenfalls einen schwereren Erkrankungsverlauf haben als nicht-transplantierte Patienten (10,12–15). Hier entsteht ein Dilemma, mit dem sich die Behandler auch nach der erfolgreichen Impfung großer Teile der Bevölkerung in ihrer täglichen Arbeit auseinandersetzen müssen: die Reduktion der Morbidität und Mortalität von Dialysepatienten – deren Impfreaktion aktuell nicht sicher beurteilt werden kann – durch eine erfolgreiche Transplantation muss kritisch gegen die Gefahren durch die notwendige immunsuppressive Therapie abgewogen werden.

Die aktuell noch unzureichende Datenlage über sichere Strategien bei der Vielzahl der immunologischen Konstellationen macht die Entscheidungsfindung problematisch. Die Behandler sind derzeit noch in einer Phase des Lernens und es ist durchaus möglich, dass in der Zukunft Herangehensweisen entsprechend der Datenlage geändert werden (müssen). Die genaue klinische Beobachtung, die konsequente Nachbetreuung von Risikopatienten mit COVID-19-Erkrankung vor und nach der Transplantation und der offene Erfahrungsaustausch unter Transplantationsmedizinern werden uns mit der Zeit die besten Behandlungsstrategien an die Hand geben, um mit der langfristig vorhandenen Bedrohung durch SARS-CoV-2 verantwortungsvoll und im besten Patientensinne umzugehen. In der aktuellen Lage kann man sich (leider) nur der Überschrift eines lesenswerten aktuellen Artikels von Kristina Lentine im American Journal of Kidney Disease anschließen: „Practicing With Uncertainty: Kidney Transplantation During the COVID-19 Pandemic“ (16).

Literatur

1.         Chawki S, Buchard A, Sakhi H, et al. Treatment impact on COVID-19 evolution in hemodialysis patients. Kidney International 2020;98(4).

2.         Loupy A, Aubert O, Reese PP, Bastien O, Bayer F, Jacquelinet C. Organ procurement and transplantation during the COVID-19 pandemic. The Lancet 2020;395(10237).

3.         Kluge S, Janssens U, Spinner CD, Pfeifer M, Marx G, Karagiannidis C. Clinical practice guideline: Recommendations on in-hospital treatment of patients with COVID-19. Deutsches Aerzteblatt Online 2021;

4.         Grupper A, Sharon N, Finn T, et al. Humoral Response to the Pfizer BNT162b2 Vaccine in Patients Undergoing Maintenance Hemodialysis. CJASN 2021;16.

5.         Boyarsky BJ, Werbel WA, Avery RK, et al. Immunogenicity of a Single Dose of SARS-CoV-2 Messenger RNA Vaccine in Solid Organ Transplant Recipients. JAMA 2021;

6.         Lano G, Braconnier A, Bataille S, et al. Risk factors for severity of COVID-19 in chronic dialysis patients from a multicentre French cohort. Clinical Kidney Journal 2020;13(5).

7.         Akalin E, Azzi Y, Bartash R, et al. Covid-19 and Kidney Transplantation. New England Journal of Medicine 2020;382(25).

8.         Varotti G, Dodi F, Garibotto G, Fontana I. Successful kidney transplantation after COVID‐19. Transplant International 2020;33(10).

9.         Alfano G, Perrone R, Fontana F, et al. Long‐term effects of <scp>COVID</scp> ‐19 in a patient on maintenance dialysis. Hemodialysis International 2020;24(4).

10.       Pereira MR, Mohan S, Cohen DJ, et al. COVID‐19 in solid organ transplant recipients: Initial report from the US epicenter. American Journal of Transplantation 2020;20(7).

11.       Hugo C, Stecher M, Dolff S, et al. Solid organ transplantation is not a risk factor for COVID‐19 disease outcome. Transplant International 2021;34(2).

12.       Jager KJ, Kramer A, Chesnaye NC, et al. Results from the ERA-EDTA Registry indicate a high mortality due to COVID-19 in dialysis patients and kidney transplant recipients across Europe. Kidney International 2020;98(6).

13.       Nair V, Jandovitz N, Hirsch JS, et al. COVID‐19 in kidney transplant recipients. American Journal of Transplantation 2020;20(7).

14.       Thaunat O, Legeai C, Anglicheau D, et al. IMPact of the COVID-19 epidemic on the moRTAlity of kidney transplant recipients and candidates in a French Nationwide registry sTudy (IMPORTANT). Kidney International 2020;98(6).

15.       Caillard S, Anglicheau D, Matignon M, et al. An initial report from the French SOT COVID Registry suggests high mortality due to COVID-19 in recipients of kidney transplants. Kidney International 2020;98(6).

16.       Lentine KL, Mannon RB, Josephson MA. Practicing With Uncertainty: Kidney Transplantation During the COVID-19 Pandemic. American Journal of Kidney Diseases 2021;

Autor: PD Dr. Weidemann

Priv.-Doz. Dr. med. Alexander Weidemann
Chefarzt Medizinische Klinik III – Nephrologie und Dialyse
St. Vincenz Krankenhaus Paderborn

Anmerkung

Die beschriebenen Fallberichte sind aus dem Jahr 2020. Sie stammen aus dem Transplantationszentrum Köln-Merheim. Der Autor war zu dieser Zeit Sektionsleiter Transplantation und Leitender Oberarzt der Medizinischen Klinik I Nephrologie, Transplantationsmedizin und internistische Intensivmedizin der Kliniken der Stadt Köln.

Disclosures

Keine Interessenskonflikte beim Verfassen des Artikels

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