Autor:  Redaktion transplant campus - Datum: 18.05.2020

Einfluss präoperativer Dialyse-Methoden auf Langzeit-Ergebnisse bei Patienten mit Nierentransplantation

Eine retrospektive Langzeitanalyse über 15 Jahre aus Hannover untersucht, wie die Art der präoperativen Dialyse das Langzeit-Ergebnis nach der Nierentransplantation beeinflusst. Patienten, die vor der Nierentransplantation eine Peritonealdialyse erhielten, zeigten bessere Ergebnisse im Vergleich zu Patienten mit Hämodialyse.

Weltweit leidet bereits jeder 10. an einer chronischen Nierenerkrankung (CKD, chronic kidney disease). Die Zahl von Patienten mit einer terminalen Niereninsuffizienz nimmt weltweit jährlich um 5 bis 6% zu. Die Mortalitätsrate bei CKD-Patienten ist bis um das Fünffache erhöht; die Überlebensrate bei terminaler Niereninsuffizienz ist häufig deutlich schlechter als bei vielen soliden Tumoren.

Eine Nierentransplantation bringt Hoffnung, ist aber auch mit Risiken verbunden. Im Vergleich zur Dialyse zeigen Nierentransplantierte ein besseres Überleben und eine höhere Lebensqualität. Allerdings können verschiedene Faktoren das Kurzzeit- und das Langzeitüberleben eines Nierentransplantats deutlich beeinflussen. Unter den Faktoren, die auf das langfristige Ergebnis nach Nierentransplantation Einfluss haben, ist die Nierenersatztherapie vor der Transplantation (RRT, renal replacement therapy) ein leicht und zu einem frühen Zeitpunkt modifizierbarer Faktor.

Leider ist bisher nur wenig über den Zusammenhang zwischen Dialyse und dem Outcome nach Nierentransplantation bekannt. Bisherige Analysen, die den Zusammenhang einer Nierenersatztherapie und dem Patienten- und Transplantatüberleben untersuchten, sind widersprüchlich. Studien zur Transplantatfunktion sind selten und oft nicht ausreichend gepowert, sowohl hinsichtlich der Patientenzahl als auch des Follow-Ups.

Bei einer höheren verbleibenden Nierenfunktion (residual renal function) haben Dialyse-Patienten insgesamt bessere Überlebenschancen. Die Nierenrestfunktion hat keine Auswirkungen auf Transplantatüberleben und -funktion bei einer präemptiven Nierentransplantation. Unklar ist jedoch, ob das auch für Dialyse-Patienten zutrifft und ob die im Allgemeinen höhere Nierenrestfunktion bei Patienten unter Peritonealdialyse (PD) einen Vorteil für das Transplantatergebnis birgt gegenüber Patienten unter Hämodialyse (HD).

Retrospektive Langzeitanalyse zeigt Zusammenhang zwischen Art der Dialyse und Transplantations-Ergebnis

In einer Langzeit-Analyse aus Hannover konnte nun gezeigt werden, dass das Langzeitüberleben abhängig von der präoperativen Dialysemethode ist. Das Studienteam um Dr. med. Michael Balzer von der Universität Hannover veröffentlichte in Transplant International eine retrospektive Single-Center-Analyse von 2277 Patienten nach Nierentransplantation zwischen 2000 und 2014 mit einem Follow-Up von bis zu 18 Jahren. Neben dem Gesamt- und Transplantatüberleben wurde auch die Nierenfunktion in Abhängigkeit der RRT vor Transplantation (keine RRT n = 136, PD n = 159, HD n = 1847, PD+HD n = 135) und verschiedener Spendercharakteristika untersucht. (1)

Das Ergebnis: Transplantatempfänger mit PD vor der Nierentransplantation zeigten im Vergleich zu HD-Patienten ein besseres Patientenüberleben und ein besseres abstoßungsfreies Transplantatüberleben über einen Zeitraum von 15 Jahren. Auch die Transplantatfunktion über 5 Jahre, gemessen anhand der geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR), war unter PD besser als unter HD. Sie hing zudem von spezifischen Spendercharakteristika (Alter, lebend, tot) ab.

Besseres Gesamt- und Transplantatüberleben nach PD vs. HD

Die Überlebenswahrscheinlichkeit unter PD prä Transplantation war in der univariaten Analyse signifikant höher als unter HD (5-/10-/15-Jahres-Patientenüberleben 93,0/81,8/73,1% vs. 86,2/71,6/49,8%), auch zeigte sich eine statistisch signifikante Überlegenheit einer PD vs. HD in Hinblick auf das Transplantatüberleben (5-/10-/15-Jahres-Transplantatüberleben 90,8/85,4/71,5% vs. 84,4/75,2/63,2%) und das 1-Jahres-Überleben ohne Transplantatabstoßung (73,8% vs. 63,8%).

Die multivariate Cox-Regressionsanalyse zeigte bei Transplantatempfängern mit PD prä Transplantation im Vergleich zu HD-Patienten ein besseres Gesamtüberleben mit einem um 34,5 % geringeren Sterberisiko (95% CI 1,5-56,5 %, p = 0,042), während das Risiko eines Transplantatverlusts vergleichbar war (HR = 0,71, 95% CI 0,47-1,06, p = 0,096) und eine akute Transplantatabstoßung seltener auftrat (HR = 0,700, 95% CI 0,508–0965, p = 0,029).

Niedrigeres Serum-Kreatinin und bessere eGFR nach Peritonealdialyse

Den geringsten Serum-Kreatinin-Spiegel und die höchste eGFR zeigte sich bei Patienten ohne RRT prä Transplantation gefolgt von PD und HD. Patienten mit PD prä Transplantation wiesen signifikant geringere Serum-Kreatinin-Spiegel als HD-Patienten auf, sowohl 1 Jahr (142,0 vs. 152,5 µmol/l) als auch 3 Jahre (151,6 vs. 158,8 µmol/l) und 5 Jahre nach der Transplantation (143,1 vs. 159,4 µmol/l).

Bei der eGFR zeigte sich ebenfalls ein deutlicher Vorteil der PD gegenüber der HD nach 1, 3 und 5 Jahren:

  • Im Vergleich zu Empfängern ohne RRT vor der Transplantation, die die beste Transplantatfunktion hatten, zeigten HD-Patienten 1 Jahr nach der Transplantation eine signifikant niedrigere eGFR (47,7 vs. 52,5 ml/min/1,73 m2, p < 0,001). Auch 3 Jahre (46,0 vs. 52,5 ml/min/1,73 m2, p <0,001) und 5 Jahre nach der Transplantation (45,4 vs. 50,0 ml/min/1,73 m2, p = 0,008) war die eGFR schlechter.
  • Dagegen war die eGFR bei Patienten mit PD vor der Transplantation ähnlich gut wie bei Patienten ohne RRT –  mit Werten von 49,9 ml/min/1,73 m2 nach 1 Jahr (p = 0,134), 47,2 ml/min/1,73 m2 nach 3 Jahren (p = 0,220) und 48,9 ml/min/1,73 m2 nach 5 Jahren (p = 0,397).

In der Covariaten-Analyse konnte zudem eine Assoziation zwischen Spenderalter und 5-Jahres-eGFR hergestellt werden: Je Jünger der Spender umso höher lag die 5-Jahres-GFR. Dieser Effekt war nur bei Patienten nachweisbar, die vor der Transplantation dialysiert wurden, nicht aber bei Patienten ohne RRT vor der Transplantation.

Auch eine Lebendspende wirkte sich positiv auf die 5-Jahres-eGFR aus, besonders bei Patienten ohne RRT und PD-Patienten (ΔeGFR lebend/tot: keine RRT 6,5; PD 4,6; HD 2,6 ml/min/1,73 m2).

Der Abnahme der Nierenfunktion, gemessen am Abfall der eGFR innerhalb der ersten 5 Jahre post Transplantation, war bei Patienten, die im Vorfeld eine PD erhielten am langsamsten (-0,56 ml/min/1,73m² pro Jahr), gefolgt von HD (- 0,86 ml/min/1,73 m² pro Jahr) und Patienten, die keine RRT prä Transplantation erhielten (-1,47 ml/min/1,73 m² pro Jahr). Allerdings zeigten diese Ergebnisse keine statistische Signifikanz.

Diskussion

Die retrospektive Analyse von Balzer et al zeigt zum ersten Mal den Zusammenhang zwischen einer RRT und dem Langzeitergebnis nach Transplantation (5 Jahre Nierenfunktion sowie 15 Jahres-Überleben bei Patienten ohne RRT, mit PD bzw. HD). Besonders hervorzuheben ist neben der langen Datenerhebung (bis zu 18 Jahre) auch, dass diese Analyse aus Daten eines einzigen Zentrums in Deutschland erhoben wurde, sodass einheitliche Therapiemethoden bzgl. RRT und Transplantation vorlagen und somit eine bessere Vergleichbarkeit erlauben.

Dennoch darf man nicht vergessen, dass es sich um eine retrospektive Analyse handelt. So konnte keine Auswahl der Patienten hinsichtlich terminaler Niereninsuffizienz und Dialysemethode getroffen werden. Patienten, die eine PD erhalten, sind meinst noch fitter, jünger und gesünder, sodass hier ein gewisser Bias vorliegen kann.

Die Ergebnisse verdeutlichen, dass weitere Studien zur verbleibenden Nierenfunktion zum Zeitpunkt der Nierentransplantation und deren Auswirkung auf die langfristige Transplantatfunktion gerechtfertigt sind. Eine Erhaltung der Nierenrestfunktion könnte ein lohnendes Ziel sein, da diese nicht nur Auswirkungen auf das Outcome unter der Dialyse hat, sondern auch das Transplantatergebnis beeinflussen kann.

Literatur

  1. Balzer MS et al. Pretransplant dialysis modality and long-term patient and kidney allograft outcome: a 15-year retrospective single-centre cohort study. Transpl Int. 2020; 33:376-390.

Autor: Redaktion transplant campus

 

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