Autor: M. Nösser, PD Dr. N. Raschzok, Prof. Dr. J. Pratschke - Datum: 10.01.2022

AB0-inkompatible Lebertransplantation

Die Blutgruppenkompatibilität zwischen Spender und Empfänger ist in der Regel eine Voraussetzung für eine reibungslose Lebertransplantation. Unter bestimmten Umständen ist jedoch auch eine AB0-inkompatible Lebertransplantation möglich, insbesondere im Rahmen einer Leberlebendspende. M. Nösser, PD Dr. N. Raschzok und Prof. Dr. J. Pratschke berichten über das selten durchgeführte Therapieverfahren. 

Die Lebertransplantation stellt ein etabliertes und standardisiertes Therapieverfahren für das akute und chronische Leberversagen, für bestimmte Stadien des Hepatozellulären Karzinoms und für angeborene Leberstoffwechseldefekte dar. Voraussetzung für eine erfolgreiche Organtransplantation ist die Blutgruppenkompatibilität zwischen Spender und Empfänger. Unter bestimmten Umständen kann jedoch auch eine sogenannte AB0-inkompatible (AB0i) Lebertransplantation durchgeführt werden, insbesondere im Rahmen einer Leberlebendspende. Hierbei wird, im Gegensatz zur Organspende nach Hirntod, einem gesunden Spender ein Teil der Leber entfernt und einem geeigneten Empfänger transplantiert.

Blutgruppeninkompatibilität – mögliche Folgen bei Transplantation

Die Blutgruppenkompatibilität stellt im Regelfall eine Voraussetzung für eine reibungslose Transplantation dar. (1) Wird einem Patienten Blut (oder Transplantate) einer ungeeigneten Blutgruppe übertragen, so reagiert sein Immunsystem mit Abwehrmaßnahmen, die zur Verklumpung (Agglutination) des Blutes führen und schwere Schäden bis hin zum Tod bewirken können (siehe Infokasten).

Entwicklung der AB0-inkompatiblen Lebertransplantation

Während in den 70iger und frühen 80iger Jahren die AB0-inkompatible Lebertransplantation noch nicht als Kontraindikation galt, zeigten sich mit Optimierung der chirurgischer Techniken und Verbesserung der Immunsuppression erhebliche Unterschiede im Transplantat-Überleben zu Ungunsten der AB0-inkompatiblen Lebertransplantation, so dass die Blutgruppen-kompatible Transplantation zum Therapiestandard etabliert wurde. (4–7) 

Auswirkungen der Blutgruppeninkompatibilität auf das Lebertransplantat

Bei einer AB0-inkompatiblen Lebertransplantation kann es zu schwerwiegenden Komplikationen kommen wie

  • Antikörper-vermittelten Rejektionen
  • Gallenwegs-Strikturen
  • und Thrombosen der Lebergefäße.

Dem liegt pathophysiologisch zugrunde, dass AB0-Antigene auf vaskulärem Endothel und auf Zellen des Gallenwegs-System präsentiert werden. (2)

Bei Bindung von Empfänger-Antikörpern an AB0-Antigene des Spenderorgans nach AB0-inkompatibler Lebertransplantation kommt es zur Aktivierung des Komplementsystems und infolge dessen zur Lyse der Antigen-präsentierenden Zelle und zu einer nekrotisierenden Vaskulitits. (3)

Im Rahmen der Weiterentwicklung der Transplantationsmedizin und als Reaktion auf den zunehmenden Organmangel wurden Protokolle für die AB0-inkompatible Nierentransplantation entwickelt, welche auf präoperativen Strategien zur Reduzierung von Blutgruppen-spezifischen Antikörpern basieren, und diese Konzepte anschließend auf die Lebertransplantation übertragen.

Präoperative Strategien zur Reduzierung von Blutgruppen-spezifischen Antikörpern

Einen Meilenstein dieser Entwicklung stellte die Einführung des CD20+ B-Zellen-depletierenden Antikörpers Rituximab dar, welcher erstmalig 2003 im Rahmen einer AB0i-inkompatiblen Leberlebendspende erfolgreich angewandt wurde. (8) Mittlerweile wird Rituximab als unerlässlich zur Vermeidung von Antikörper-vermittelten Rejektionen bei AB0i Lebertransplantation angesehen. (9)

Da sich CD20- Plasmazellen sowie naive B-Zellen jedoch der Wirkung von Rituximab entziehen und dieses somit keinen Effekt auf bestehende, aktiv Anti-AB-Antikörper produzierende Zellen haben, ist darüber hinaus eine Apherese, d.h. eine Antigen-spezifische Immunadsorption zur Eliminierung von bereits zirkulierenden Anti-AB-Antikörpern notwendig. (10)

Darüber hinaus wurden Infusionstherapien (z.B. mit Prostaglandin E1 oder Methylprednisolon) über Pfortader und Leberarterie und die Splenektomie zur Reduktion des B-Zell-Reservoirs im Rahmen der AB0-inkompatiblen Lebertransplantation beschrieben. (9,11)

Während die Infusionstherapie und die Splenektomie weitestgehend verlassen wurden, wird die Anwendung von intravenösen Immunglobulinen sowohl bei erhöhten perioperativen Anti-AB-Antikörpertitern als auch zur Therapie von Antikörper-vermittelten Rejektionen angewandt.

Adäquate Empfängervorbereitung nötig

Das Transplantatüberleben nach AB0-inkompatibler Leberlebendspende ist, mit Ausnahme von erfahrenen Zentren (insbesondere in Japan und Südkorea), schlechter als nach AB0-kompatibler Leberlebendspende. (4) Neben einer restriktiven Spenderauswahl mit einer dadurch bedingt überwiegend exzellenten Organqualität sowie kurzen Kaltischämiezeiten muss eine AB0-inkompatible Leberlebendspende so geplant werden, dass eine adäquate Empfängervorbereitung mittels Rituximab-Applikation und präoperativer Apherese sichergestellt werden kann.

  • Rituximab wird zwei bis drei Wochen vor der geplanten Transplantation in einer Dosierung von einmalig 300-375 mg/m2 appliziert. (4,12)
  • Die Ziel-Titer der Anti-AB-Antikörper variieren je nach Zentrum, wobei ein Zusammenhang von Antikörper-vermittelten Rejektionen und Anti-AB-Antikörpertiter nicht belegt ist, und Plasmapherese und Immunabsorption als gleichwertig angesehen werden können. (12)

Immunsuppressive Therapie nach AB0-inkompatibler Lebertransplantation

Die Immunsuppression nach AB0-inkompatibler Lebertransplantation basiert analog zur AB0-kompatiblen Transplantation auf einer Kombination von mehreren Immunsuppressiva. Gängig sind die Verwendung von Corticosteroiden, Calcineurin-Inhibitoren (Tacrolimus oder Cyclosporin) oder mTOR-Inhibitoren (Everolimus), Antimetaboliten (Mycophenolat-Mofetil, Azathioprin) sowie gegebenenfalls Interleukin-2-Rezeptor-Blockade (Basiliximab). (4,12)

AB0-inkompatible Lebertransplantation bei postmortaler Organspende

Im Gegensatz zur Lebendspende ist bei der Organspende nach Hirntod aufgrund der kurzen Vorlaufzeit zwischen Organangebot und Transplantation eine optimale Vorbereitung eines AB0-inkompatiblen Empfänger nahezu unmöglich. Die AB0-inkompatible Lebertransplantation ist dementsprechend in der Richtlinie zur Organtransplantation der Bundesärztekammer für die Lebertransplantation nicht vorgesehen, mit Ausnahme von Kindern im ersten Lebensjahr. (13,14) Die pädiatrische AB0-inkompatible Lebertransplantation für Kinder im ersten Lebensjahr ist als Notlösung vorgesehen, wenn kein AB0-kompatibles Transplantat zur Verfügung steht. (1)

Fazit

In Zusammenfassung stellt die AB0-inkompatible Lebertransplantation einen Sonderfall dar, der auf die Leberlebendspende und pädiatrische Empfänger limitiert ist, wenn keine anderen Therapieoptionen zur Verfügung stehen.(10) Neben einer umfangreichen Empfängervorbereitung ist dieses Konzept mit einem höheren Risiko für das Auftreten postoperativer Komplikationen assoziiert, und erfordert ein interdisziplinäres, individualisiertes perioperatives Therapiekonzept.

Autoren: M. Nösser, PD Dr. N. Raschzok, Prof. Dr. J. Pratschke

Maximilian Nösser
PD Dr. N. Raschzok
Prof. Dr. med. Johann Pratschke
Chirurgische Klinik Campus Charité Mitte / Campus Virchow-Klinikum, Berlin

Literatur

  1. Bundesärztekammer. Richtlinien zur Organtransplantation nach § 16 TPG. Dtsch Arztebl. 2019;116(38)(November):2425–2441. doi:10.3238/arztebl.2019.rili.
  2. Rouger P, Poupon R, Gane P, Mallissen B, Darnis F, Salmon C. Expression of blood group antigens including HLA markers in human adult liver. Tissue Antigens. 1986. doi:10.1111/j.1399-0039.1986.tb01502.x.
  3. Montgomery RA, Cozzi E, West LJ, Warren DS. Humoral immunity and antibody-mediated rejection in solid organ transplantation. Semin Immunol. 2011. doi:10.1016/j.smim.2011.08.021.
  4. Dahlgren US, Bennet W. ABO-Incompatible Liver Transplantation–A Review of the Historical Background and Results. Int Rev Immunol. 2019;38(3):118–128. doi:10.1080/08830185.2019.1601720.
  5. Reding R, Veyckemans F, De Ville de Goyet J, De Hemptinne B, Carlier M, Van Obbergh L, Moulin D, Reynaert M, Latinne D, Vraux H, Jamart J, Rahier J, Otte JB. ABO-incompatible orthotopic liver allografting in urgent indications. Surg Gynecol Obstet. 1992.
  6. Gugenheim J, Samuel D, Bismuth H, Reynes M. Liver transplantation across ABO blood group barriers. Lancet. 1990. doi:10.1016/0140-6736(90)92082-S.
  7. Gordon RD, Iwatsuki S, Esquivel CO, Tzakis A, Todo S, Starzl TE. Liver transplantation across ABO blood groups. Surgery. 1986.
  8. Monteiro I, McLoughlin LM, Fisher A, De La Torre AN, Koneru B. Rituximab with plasmapheresis and splenectomy in ABO-incompatible liver transplantation [2]. Transplantation. 2003. doi:10.1097/01.TP.0000082723.02477.87.
  9. Egawa H, Teramukai S, Haga H, Tanabe M, Mori A, Ikegami T, Kawagishi N, Ohdan H, Kasahara M, Umeshita K. Impact of rituximab desensitization on blood-type-incompatible adult living donor liver transplantation: A japanese multicenter study. Am J Transplant. 2014. doi:10.1111/ajt.12520.
  10. Rummler S, Bauschke A, Bärthel E, Jütte H, Maier K, Ziehm P, Malessa C, Settmacher U. Current techniques for AB0-incompatible living donor liver transplantation. World J Transplant. 2016;6(3):548. doi:10.5500/wjt.v6.i3.548.
  11. Raut V, Mori A, Kaido T, Ogura Y, Taku I, Nagai K, Sasaki N, Endo K, Hata T, Yagi S, Egawa H, Uemoto S. Splenectomy does not offer immunological benefits in ABO-incompatible liver transplantation with a preoperative rituximab. Transplantation. 2012. doi:10.1097/TP.0b013e318239e8e4.
  12. Cheng C-H, Lee C-F, Wang Y-C, Wu T-H, Wu T-J, Chou H-S, Chan K-M, Lee W-C. ABO-Incompatible Liver Transplantation: State of Art and Future Perspectives. Curr Pharm Des. 2020;26(28):3406–3417. doi:10.2174/1381612826666200506094539.
  13. Kang ZY, Liu W, Li DH. Comparison of clinical outcomes between ABO-incompatible and ABO-compatible pediatric liver transplantation: a systematic literature review and meta-analysis. Pediatr Surg Int. 2020;36(11):1353–1362. doi:10.1007/s00383-020-04746-5.
  14. Rana A, Kueht ML, Nicholas SK, Jindra PT, Himes RW, Desai MS, Cotton RT, Galvan NTN, O’Mahony CA, Goss JA. Pediatric Liver Transplantation Across the ABO Blood Group Barrier: Is It an Obstacle in the Modern Era? In: Journal of the American College of Surgeons. ; 2016. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2015.12.041.

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