Autor: Redaktion transplant campus - Datum: 18.02.2021

DTG 2020: Grenzen der Indikation zur Lebertransplantation

Vor dem Hintergrund des Organmangels in Deutschland besteht eine große Notwendigkeit zur Festlegung von Transplantationskriterien für Patienten mit grenzwertigen Indikationen, die dennoch von einer Lebertransplantation profitieren können. Zu diesem Thema referierten Experten auf dem Kongress der Deutschen Gesellschaft für Transplantationsmedizin (DTG).

Die Themen im Überblick:

Lebertransplantation bei Patienten mit alkoholischer Leberzirrhose

Aktuelle Transplantationsrichtlinien für Patienten mit alkoholischer Leberzirrhose

Nach den aktuellen Richtlinien der Bundesärztekammer zur Wartelistenführung und Organvermittlung für Lebertransplantationen können Patienten mit alkoholischer Leberzirrhose erst dann für eine Lebertransplantation gelistet werden, wenn eine Alkoholabstinenz innerhalb der vergangenen 6 Monate gesichert ist (1). Dies wird, so Frau Prof. Dr. med. M. Sterneck, UKE Hamburg, vor allem damit begründet, dass sich der klinische Zustand der Patienten zum einen innerhalb von 6 Monaten so verbessern kann, dass eine Transplantation dann nicht mehr erforderlich ist, zum anderen stellt die Alkoholabstinenz einen relevanten prognostischen Faktor für das Überleben nach der Transplantation dar. (2).

Den begründeten und wissenschaftlichen fundierten Argumenten für eine 6-monatige Abstinenzphase steht eine hohe Mortalitätsrate im Patientenkollektiv mit alkoholischer Leberzirrhose gegenüber, so versterben etwa 70 % dieser Patienten innerhalb dieses 6-Monats-Intervalls, fuhr Sterneck fort (3).

Frühe Transplantation und Abstinenz mit Überlebensvorteil assoziiert

Vor dem Hintergrund der hohen Mortalität in den ersten Monaten nach Feststellung der Transplantationsnotwendigkeit präsentierte Sterneck die Ergebnisse mehrerer Studien, darunter eine Untersuchung von Mathurin und Kollegen aus dem Jahr 2011 und die ACCELERATE-AH-Studie. Diese hatten das Outcome von Lebertransplantationen an Patienten mit einer äthyltoxischen Leberzirrhose ohne Alkoholabstinenz untersucht und konnten einen hochsignifikanten Überlebensvorteil dieser Patienten im Vergleich zu der Patientengruppe, die erst nach der Abstinenzphase transplantiert wurde, feststellen. Ein zusätzlicher Prognosefaktor für das Langzeitüberleben war die Alkoholabstinenz der Patienten nach der Lebertransplantation (3,4).

Evaluation zur Lebertransplantation bei selektionierten Patienten

Welche Konsequenzen ergeben sich aus den vorliegenden Studienergebnissen? Momentan sind Transplantationen von Patienten mit alkoholischer Leberzirrhose vor dem Erreichen einer 6-monatigen Abstinenz in Deutschland selten, doch in begründeten Ausnahmefällen trotzdem möglich. Ein Ausnahmefall kann dann vorliegen,

  • wenn die Prognose des Patienten ohne Transplantation sehr schlecht ist, das heißt eine medizinische Indikation zur Transplantation gegeben ist (MELD > 32, Lille > 0,45)
  • und es sich um die erste Dekompensation der Lebererkrankung handelt, das heißt, dass der Patient nicht trotz Wissens über seine Lebererkrankung weiter Alkohol konsumiert hat.

Auch bestimmte psychosoziale Kriterien und Scores, die eine gute Suchtprognose implizieren (z. B. HRAR, HPPS), müssen erfüllt sein und werden von einem Transplantationspsychologen erhoben. Schließlich, so die Expertin, können Patienten, die alle Kriterien erfüllen, in einer interdisziplinären Transplantationskonferenz vorgestellt werden, es erfolgt eine zweite psychiatrische Begutachtung und eine Antragstellung an die Sachverständigengruppe der Bundesärztekammer (2).

Ausblick - Zeit für einen Paradigmenwechsel?

Während die Ergebnisse einer Validierungsstudie mit 248 Patienten mit äthyltoxischer Leberzirrhose momentan noch abzuwarten sind, plädiert Sterneck, auch die Fälle von Patienten ohne eine 6-monatige Abstinenzphase zu evaluieren und zeigt einige der wichtigsten Herausforderungen für die deutsche Transplantationsmedizin in der nächsten Zeit auf. Dazu zählen aus ihrer Sicht die weitere Etablierung von Indikationskriterien zur Lebertransplantation, die Weiterentwicklung und Validierung von Scores für medizinische Dringlichkeit und Suchtprognose. Nicht zuletzt sollten die Antragsstellung und -Stellungnahme des Alkoholaudits der Bundeärztekammer standardisiert und Häufigkeit sowie Ergebnisqualität von Transplantationen bei Patienten mit alkoholischer Leberzirrhose in Deutschland besser erfasst werden (2).

LIVER-T(W)O-HEAL-Studie

Lebermetastasen und Metastasenresektion bei kolorektalem Karzinom

Lebermetastasen im Rahmen eines kolorektalen Tumors sind oftmals lebensbegrenzend für die betroffenen Patienten. Durch eine gezielte Metastasenresektion kann jedoch häufig ein längeres Überleben der Patienten erreicht werden. Es konnte gezeigt werden, dass die Metastasenresektion bei geringer Tumorlast einer systemischen Therapie überlegen ist. Heutzutage werden teils Resektionen mit radikalem Ausmaß durchgeführt, so Herr Prof. Dr. med. U. Settmacher, Universitätsklinikum Jena, in seinem Vortrag. Rezidivierende Lebermetastasen sind jedoch nicht selten und stellen eine große Herausforderung dar (5).

Lebertransplantation bei Lebermetastasen?

In Zusammenhang mit dem Rezidivrisikos stellt sich die Frage, welchen Stellenwert ausgedehnte Resektionen haben, und ob durch eine multimodale Therapie nach Resektion der Lebermetastasen das Risiko gesenkt werden kann. Parallel dazu wird außerdem diskutiert ob eine Lebertransplantation als Behandlungsoption für Patienten mit einem kolorektalem Karzinom und isolierten, nicht resektablen Lebermetastasen in Frage kommt, so Settmacher (5).

Aktuelle Studienlage und LIVER-T(W)O-HEAL-Studie

Erstmals konnten Studien aus Oslo Ergebnisse vorstellen, die ein deutlich verlängertes Überleben durch eine Lebertransplantation für ausgewählte Patienten mit Lebermetastasen erzielte (6). Momentan laufen weitere klinische Untersuchungen in verschiedenen europäischen Ländern sowie in Toronto, in denen Patienten mit Lebermetastasen eine Tot- oder Lebendspende erhalten, wobei momentan ein Fokus darauf liegt, valide Prognosemarker für das Langzeitüberleben zu identifizieren. Vor dem Hintergrund der guten Studienergebnisse wurde von Settmacher und Kollegen die Studie LIVER-T(W)O-HEAL in Jena und in Tübingen initiiert, in die geeignete Patienten mit einem kolorektalen Karzinom Stadium ≤ T3 und nicht resektablen Lebermetastasen und einer „stable disease“ unter Chemotherapie eingeschlossen werden können (7). Nach einer Evaluation zur Organspende, der Vorstellung in einem externen Expertenkommitee, einem Tumorboard, einer Transplantkonferenz und zuletzt der Vorstellung bei einer Ethikkommission kann dann eine Leberlebendtransplantation in zwei Schritten durchgeführt werden, unter der Voraussetzung, dass es einen geeigneten Spender gibt (7).

Operatives Vorgehen in der LIVER-T(W)O-HEAL-Studie

Zunächst erfolgt in einer ersten Operation eine Linkshemihepatektomie im Patienten sowie die Implantation von zwei Segmenten des linken Leberlappens des Spenderorgans. Eine zweite Operation mit dem Ziel der Resthepatektomie des Patienten erfolgt in der Regel nach 10 bis 12 Tagen, wenn ein ausreichendes Wachstum des transplantierten Spenderleberlappens stattgefunden hat, welches mittels Kontrastmittel-CT, MRT und anhand von Laboruntersuchungen beurteilt werden kann (7).

Ergebnisse LIVER-T(W)O-HEAL und Herausforderungen

Bisher konnten 70 Patienten gescreent, aber nur 7 von 40 geplanten Patienten in die Studie eingeschlossen werden. Von diesen verstarb eine Patientin an einer Pneumonie, die 6 weiteren Patienten befinden sich aktuell in der Nachsorge. Bei einer dieser Patienten wurde nach 9 Monaten eine intrahepatische Rezidivmetastase diagnostiziert, welche jedoch unter einer Chemotherapie bildmorphologisch vollständig auf die Behandlung angesprochen hatte. Bei einem Patienten musste 3 Monate nach Transplantation eine Resektion eines befallenen Lymphknotens erfolgen. Langzeitergebnisse sind ausstehend. Für die nahe Zukunft, so schloss Settmacher seine Präsentation, sind der Aufbau eines multizentrischen Registers für Patienten mit kolorektalem Karzinom mit Lebermetastasen und anschließender Lebertransplantation sowie eine Konsensuskonferenz zum diesem Thema in Jena geplant (5).

Weitere Informationen zur Leberlebendspende auf transplant campus: DTG 2020: Wie kann die Lebendspende gefördert werden?

TOM-Studie

HCC mit Zirrhose und Lebertransplantation – Mailand-Kriterien

Der Vortrag von Priv. Doz. Dr. Braun, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, zeigte, dass Patienten mit einem hepatozellulären Karzinom (HCC) und gleichzeitig bestehender Leberzirrhose in Deutschland grundsätzlich für eine Transplantation gelistet werden können, sofern die Mailand-Kriterien erfüllt werden (8). Während die Mailand-Kriterien ein sehr guter Indikator für die Prognose der betroffenen Patienten nach Lebertransplantation darstellt, konnte gezeigt werden, dass auch viele Patienten mit gleicher Grunderkrankung, die die Mailand-Kriterien nicht erfüllen, von einer Transplantation profitieren können. Für die Prognosestellung etablierten sich die sogenannten San-Francisco-Kriterien, die ebenfalls mit einer guten post-Transplantationsprognose assoziiert sind (9).

TOM-Studie

Die TOM-Studie ist eine über eine Dauer von 4 Jahren geplante multizentrische Studie, die 2020 begonnen wurde. Dabei ist der primäre Endpunkt der Vergleich des 2-Jahres-Überlebens nach erfolgter Transplantation zwischen Patienten mit HCC und Leberzirrhose, die die Mailand-Kriterien erfüllen (Stadium UNOS T2), und Patienten mit HCC und Leberzirrhose, die zwar die Mailand-Kriterien nicht erfüllen, jedoch die San-Francisco-Kriterien (UCSF) und die unter Bridging-Therapie bis zur Transplantation (z. B. mit TACE oder lokaler Tumorresektion) eine „stable disease“ oder eine „Remission“ erreichen konnten. Als weitere Endpunkte kann auch das Therapieansprechen der unterschiedlichen Bridging-Verfahren sowie der Verlauf und die Prognose der einzelnen histologischen Subtypen verglichen werden. Ergebnisse dieser Studie sind momentan noch ausstehend (10).

Literatur

  1. Bundesärztekammer. Richtlinien für die Wartelistenführung und die Organvermittlung gem. § 16 Abs. 1 S. 1 Nrn. 2 u. 5 TPG. Verfügbar unter: www.bundesaerztekammer.de/richtlinien/richtlinien/transplantationsmedizin/richtlinien-fuer-die-wartelistenfuehrung-und-die-organvermittlung/ (abgerufen am 11.01.2020).
  2. Sterneck M. Alkoholische Leberzirrhose. Vortrag im Rahmen der DTG-Sitzung „Grenzen der Indikation zur Lebertransplantation“, 15.10.2020
  3. Mathurin P et al. Early liver transplantation for severe alcoholic hepatitis. N Engl J Med 2011 Nov 10;365(19):1790-800.
  4. Lee BP et al. Outcomes of Early Liver Transplantation for Patients With Severe Alcoholic Hepatitis. Gastroenterology 2018;155:422–430
  5. Settmacher U. LIVER-T(W)O-HEAL-Studie. Vortrag im Rahmen der DTG-Sitzung „Grenzen der Indikation zur Lebertransplantation“, 15.10.2020
  6. Foss A et al. Liver transplantation for colorectal liver metastases: revisiting the concept. European Society for Organ Transplantation 23 (2010) 679–685.
  7. Rauchfuß F et al. Living donor liver transplantation with two-stage hepatectomy for patients with isolated, irresectable colorectal liver—the LIVER-T(W)O-HEAL study. World J Surg Oncol. 2019 Jan 8;17(1):11.
  8. Gulden J. Transplantation bei hepatozellulärem Karzinom: Alpha-Fetoprotein kann die Mailand-Kriterien ergänzen. Dtsch Arztebl 2013; 110(4): A-135 / B-124 / C-124.
  9. Farkas SA, Schlitt HJ. Resektion und Lebertransplantation bei hepatozellulärem Karzinom. Viszeralmedizin 2013;29:103–111.
  10. Braun F. TOM-Studie. Vortrag im Rahmen der DTG-Sitzung „Grenzen der Indikation zur Lebertransplantation“, 15.10.2020

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