Autor: Redaktion transplant campus - Datum: 08.02.2021

DTG 2020: Alternativen zur Herztransplantation für die Zukunft

Aufgrund des derzeitigen Mangels an Spenderorganen auch auf dem Gebiet der Herztransplantation besteht die Frage nach den Behandlungsmöglichkeiten in der Zukunft. Welche Alternativen zur Herztransplantation könnten in der Zukunft interessant sein? Darüber sprachen Transplantationsmediziner auf dem Kongress der Deutschen Gesellschaft für Transplantationsmedizin (DTG).

Die Themen im Überblick:

Artificial Heart

Herzinsuffizienz und Herztransplantation

Dr. Günes Dogan, Medizinische Hochschule Hannover, leitete seine Präsentation mit epidemiologischen Daten der Herzinsuffizienz ein. Im Moment leiden 6,5 Millionen Patienten in den USA und weitere 14,9 Millionen Patienten in Europa unter einer Herzinsuffizienz, ein Anstieg um 40 - 50% im Laufe der nächsten 5 - 10 Jahre ist zudem zu erwarten. Dem gegenüber steht eine begrenzte und zudem zu geringe Anzahl an Spenderorganen. Die Herztransplantation ist die letzte Therapieoption bei Patienten mit terminaler Herzinsuffizienz und erreicht gute Überlebensraten mit 80 - 85% nach 2 Jahren und 70 - 75% nach 5 Jahren, so Dogan. Seit etwa 5 Jahren ist die Anzahl der Herztransplantationen in Deutschland in etwa konstant (1).

Mechanische Unterstützungssysteme bei Herzinsuffizienz

Als eine weitere Therapieoption bei Herzinsuffizienz haben sich über die letzten Jahrzehnte linksventrikuläre Unterstützungssysteme (LVAD, left ventricular assist devices, oder VAD) etabliert. Sie sind der bestmöglichen (optimalen) medikamentösen Therapie deutlich überlegen hinsichtlich der Überlebensrate (2) und können heute dank des technischen und des chirurgischen Fortschritts ähnlich gute Überlebensraten wie Herztransplantationen erreichen, mit einem 1-Jahresüberleben <80% und einem 2-Jahresüberleben <70% (3, 4).

Fortschritte bei den LVAD

Durch die stetigen Optimierungen konnten über die vergangenen Jahre entscheidende Fortschritte bezüglich Leistung, Komplikationsrate und Lebensqualität erzielt werden. Das aktuell am häufigsten implantierte Gerät weltweit ist das 2015 auf den Markt gebrachte Heart Mate 3, eine zentrifugale Pumpe. Doch nicht nur die Technik der Geräte verbessert sich ständig, auch die Implantationstechniken haben sich im Laufe der Zeit gewandelt und verbessert, so werden heute viele Geräte nicht mehr mittels klassischer Sternotomie implantiert, sondern in einem minimal-invasiven Eingriff, der sich auch als „Hannover-Technik“ etabliert hat (1).

In Zukunft LVAD statt Herztransplantation?

Trotz der vielversprechenden Entwicklungen im Bereich der LVAD, ist laut Dogan noch kein Ersatz von Herztransplantationen durch LVAD-Systeme möglich. Denn obwohl bereits enorme Fortschritte erreicht werden konnten, so besteht weiterhin Optimierungsbedarf in den Bereichen Design (Biokompabilität, Real Flow Monitoring, minimal-invasive Techniken, vollständig implantierbare Systeme), Physiologie (Pulsatilität, Adaption an körperliche Aktivität) und Lebensqualität (leichtere Kontroller und Batterien, keine Driveline, höhere Patientenmobilität). Doch insbesondere in der Entwicklung vollimplantierbarer Systeme zur Unterstützung der Herzfunktion sieht Dogan ein großes Potenzial für die Zukunft (1).

Vorteile der Herztransplantation

Vergleich VAD (ventrikuläres Unterstützungssystem) und Herztransplantation

Gleich zu Beginn des Vortrags präsentierte Prof. Dr. med. U. Boeken, Universitätsklinikum Heinrich Heine Universität Düsseldorf, eine Gegenüberstellung der jeweiligen Vor- und Nachteile von VAD und Herztransplantation (Tabelle) (5). Während sich VAD durch eine gute Verfügbarkeit und gute Leistungsfähigkeit auszeichnen, sind das Blutungsrisiko durch die durchgehend erforderliche Antikoagulation und das Infektionsrisiko nachteilig zu bewerten. 2 Jahre nach Transplantation haben etwa 80%, nach 3 Jahren etwa 90% mindestens eine schwere Nebenwirkung erlitten (6), etwa die Hälfte der Patienten braucht auch nach der Transplantation weiterhin Hilfe bei Alltagsaktivitäten (7). Demgegenüber können Transplantatherzen eine definitive Therapie darstellen, wobei ebenfalls eine fast normale Leistungsfähigkeit erreicht werden kann. Nachteilig hingegen sind die geringe Verfügbarkeit und das erhöhte Infektionsrisiko, das durch die immunsuppressive Therapie bedingt wird.

Tabelle: Vor- und Nachteile der Herztransplantation vs. Unterstützungssysteme (5)

HerztransplantationUnterstützungssysteme
Vorteile
  • Definitive Therapie
  • Normale Leistungsfähigkeit möglich
  • Gute Langzeitprognose
  • Sofortige Verfügbarkeit
  • Planung des Eingriffes
  • Gute Leistungsfähigkeit
  • Erholung des eigenen Herzens möglich (ca. 8 %)
Nachteile
  • Spenderorganmangel 
  • Erkrankung Spenderorgan möglich
  • Mögliche Transplantatvaskulopathie
  • Immunsuppression (Niereninsuffizienz, Neoplasie, Infektanfälligkeit, Diabetes mellitus, Hypertonus)

  • Geräteabhängigkeit
  • Stromzufuhr ständig nötig
  • Herzrhythmusstörungen
  • Antikoagulation (Blutung – Insult)
  • Infektgefahr (Driveline)*

 *perkutane Kabelverbindung

Große Unterschiede im Langzeitüberleben

Betrachtet man ausschließlich das erste postoperative Jahr nach Implantation eines VAD beziehungsweise eines Spenderherzens, so sind die Überlebensraten in beiden Gruppen ähnlich. Ein anderes Bild, so Boeken, zeigt sich für die langfristigen Überlebensdaten. Während das mittlere Überleben nach Herztransplantation fast 15 Jahre beträgt, so liegt die Rate des 2-Jahresüberlebens nach VAD-Implantation im European Registry for Patients with Mechanical Circulatory Support (EUROMACS) in der gesamten Patientenpopulation bei lediglich 55% und damit deutlich geringer als in der Datenbank des Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support (INTERMACS) mit etwa 70% (6, 8).

Mangel an Spenderorganen in Deutschland

Einer der größten Nachteile von Herztransplantaten im Vergleich mit mechanischen Unterstützungssystemen liegt in der schlechten Verfügbarkeit von Spenderorganen in Deutschland. Denn obwohl ein Anstieg der Organverfügbarkeit in Deutschland seit 2018 zu beobachten ist, liegt Deutschland im europäischen Vergleich deutlich hinter anderen Ländern wie beispielsweise Spanien. Doch worin liegt die geringe Organverfügbarkeit in Deutschland begründet? Boeken geht dabei auf zwei relevante Aspekte in den Transplantationsrichtlinien in Deutschland ein. Zum einen, so Boeken, gilt in Deutschland nicht, wie beispielsweise in Spanien oder den Niederlanden, die sogenannte Widerspruchsregelung bei der Organspende. Diese Regelung betrachtet prinzipiell alle Bürger automatisch als potenzielle Organspender, es sein denn, diese widersprechen dieser Regelung zu Lebzeiten ausdrücklich. Während in Deutschland zu Lebzeiten eine explizite Einwilligung zur Organspende erforderlich ist, so können in Deutschland dennoch Organe aus Ländern mit Widerspruchsregelung implantiert werden. Anders hingegen sieht es für sogenannte DCD-Spenderherzen (DCD: Donation after cardiac death) aus. Während diese Technik in einigen Ländern zu einer erhöhten Verfügbarkeit von Spenderorganen beigetragen hat, so dürfen in Deutschland unabhängig vom Entnahmeort nur Herzen hirntoter Patienten für die Organspende verwendet werden (7).

Fazit

Am Ende seiner Präsentation zieht Boeken ein ähnliches Fazit wie sein Vorredner: VAD ermöglichen neue Therapieansätze beziehungsweise Therapieergänzungen in der Versorgung schwer herzkranker Patienten. Doch insbesondere in der Langzeitbetrachtung ist die Herztransplantation den VAD in vielen Punkten überlegen. Die Aspekte „Widerspruchsregelung“ und „DCD“ sollten jedoch in Deutschland noch weiter thematisiert werden (7).

Der Cardiac-Allocation Score

Realistische und unrealistische Erwartungen

Einer Umfrage zufolge erhoffen sich Mediziner von einem Herz-Allokation Score (Cardiac allocation score; CAS) vor allem eine Reduktion der Sterblichkeit auf der Warteliste und nach erfolgter Transplantation durch bessere Berücksichtigung von Dringlichkeit und Erfolgsaussichten nach Transplantation sowie die Möglichkeit zur feineren Differenzierung der Risikogruppe, da im Moment ausschließlich zwischen den Stufen „High-urgency“ (HU) und „transplantable“ (T) unterschieden werde. Des Weiteren sollten Möglichkeiten zur tagesaktuellen Anpassung des Dringlichkeitsgrads implementiert werden sowie (unnötige) intensivmedizinische Behandlungen vermieden werden. Eine ambulante Versorgung bei HU-Patienten, so Prof. Dr. Gummert, Herz- und Diabeteszentrum NRW, Bad Oeynhausen, sei aber aufgrund der hohen Morbidität dieser Patientengruppe auch durch die Einführung eines CAS-Scores nicht realistisch. Ein (neuer) Herz-Allocation Score hat zudem keinen Einfluss auf die allgemeine Transplantatverfügbarkeit sowie auf die Komplexität der erforderlichen Dokumentation und der Allokation (9).

Bisherige CAS-Modelle

2013 versuchten J. Smits und Kollegen in ihrer Studie „Is it time for a cardiac allocation score?“ anhand von Daten aus dem Eurotransplant-Register ein CAS-Modell in Form eines Benefit-Scores zu erarbeiten (10). Basierend auf den Ergebnissen dieser Studie entwickelte die Bundesärztekammer 2016 einen CAS 2.0-Score, der mit den Kriterien des „Seattle Heart Failure Model (SHFM)“ die Mortalität von Patienten auf der Warteliste abschätzt, und mit den Kriterien des „IMPACT“-Scores die Mortalität nach erfolgter Transplantation abschätzt (9). Während diese Berechnungsmodelle die prä- und postoperative Mortalität für Patienten ohne mechanische Kreislaufunterstützung (VAD) gut abbilden, so kann das Risiko für Patienten mit VAD mit diesem Model nur schlecht vorhergesagt werden (9).

CAS 3.0 – Chancen und Probleme

Eine weitere Entwicklung für ein CAS-Modell, CAS 3.0, bezog 1850 Patienten von der Herztransplantations-Warteliste, inklusive 306 Sterbefälle, sowie 1136 Patienten nach erfolgter Transplantation mit in die Kalkulation ein, von denen 337 im Beobachtungszeitraum verstorben waren. Mithilfe des neuen Scores können nun die Mortalitätsraten für Patienten mit und ohne VAD präziser als vorher abgeschätzt werden. Doch während der CAS 3.0 ein guter Prädiktor für die Mortalität auf der Warteliste und nach Transplantation ist, so besteht noch ein großer Bedarf für eindeutige Definitionen der relevanten Parameter in der Berechnung. Des Weiteren sollte perspektivisch versucht werden, einen Score mit einfacheren und präzise erhebbaren Parametern zu entwickeln, welche zudem weniger manipulationsanfällig sind (9).

Weitere Informationen zur Allokation in der Herztransplantation auf transplant campus: Inhalte und Hintergründe der aktuellen Richtlinienänderung für hochdringliche Herzempfänger („HU“-Status) ohne mechanisches Herzunterstützungssystem

Autor: Redaktion transplant campus

Redaktion transplant campus

Literatur

  1. Günes D. Artificial Heart. Vortrag im Rahmen der DTG-Sitzung „Alternativen zur Herztransplantation für die Zukunft“, 16.10.2020
  2. Rose EA et al. Long-Term Use of a Left Ventricular Assist Device for End-Stage Heart Failure. N Engl J Med 2001; 345:1435-1443.
  3. Krabatsch T et al. Heartmate 3 fully magnetically levitated left ventricular assist device for the treatment of advanced heart failure –1 year results from the Ce mark trial. Cardiothorac Surg. 2017 Apr 4;12(1):23.
  4. Schmitto JD et al. Long-term evaluation of a fully magnetically levitated circulatory support device for advanced heart failure-two-year results from the HeartMate 3 CE Mark Study. Eur J Heart Fail. 2019 Jan;21(1):90-97.
  5. Stüber M. Situation der Herztransplantation und Weiterentwicklung von Kunstherzen. Dtsch Arztebl Int 2009; 106(28-29): 471-7.
  6. Kirklin JK et al. Eighth annual INTERMACS report: Special focus on framing the impact of adverse events. J Heart Lung Transplant. 2017 Oct;36(10):1080-1086.
  7. Boeken U. Vorteile der Herztransplantation. Vortrag im Rahmen der DTG-Sitzung „Alternativen zur Herztransplantation für die Zukunft“, 16.10.2020
  8.  de By TMMH et al. The European Registry for Patients with Mechanical Circulatory Support (EUROMACS) of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): second report. Eur J Cardiothorac Surg. 2018 Feb 1;53(2):309-316.
  9.  Gummert J. Der Cardiac-Allocation Score. Vortrag im Rahmen der DTG-Sitzung „Alternativen zur Herztransplantation für die Zukunft“, 16.10.2020
  10. Smits JM et al. Is it time for a cardiac allocation score? First results from the Eurotransplant pilot study on a survival benefit-based heart allocation. J Heart Lung Transplant. 2013 Sep;32(9):873-80.

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