Autor: Uwe Schulz   Datum: 21.03.2022

Aktualisierte Richtlinie zur Allokation von Herztransplantaten – Teil 2: Was ändert sich für hochdringliche Herzempfänger (HU - Status) mit mechanischem Herzunterstützungssystem und für Empfänger mit speziellen kardialen Erkrankungen?

Die aktualisierte Richtlinie berücksichtigt technische Fortschritte bei ventrikulären Herzunterstützungssystemen und totalen Kunstherzen und die damit verbundene Reduktion der geräteassoziierten Morbidität und Mortalität. Außerdem wurden die HU-Kriterien für Nicht-dMCS-Patienten mit angeborenem Herzfehler, restriktiver und obstruktiver Kardiomyopathie oder isolierter kardialer Amyloidose präzisiert. Uwe Schulz stellt die Neuerungen vor und diskutiert, was dies für die HU-Listung der Patienten bedeutet.


Neuordnung der Richtline gemäß medizinischem Fortschritt und angesichts Organverknappung

Die Richtlinien zur Herztransplantation beruhten in der lange gültigen Version (Stand 22.03.2013) (1) auf den Vorgaben des Gesetzes über die Spende, Entnahme und Übertragung von Organen und Geweben (Transplantationsgesetz – TPG Ausfertigung 5.11.1997).

In einem ersten Aktualisierungsvorhaben wurde 2018 zunächst der Teil der Richtlinie überarbeitet und aktualisiert, der die Kriterien für die hochdringliche (HU) Listung von Patienten ohne Herzunterstützungssystem zur Herztransplantation (HTX) regelt (2). Detaillierte Informationen zu diesem Teil der Aktualisierung und Überarbeitung finden sich im ersten Teil dieses Artikels (3).

Die zweite Novellierung der Richtlinie trat im September 2021 in Kraft und regelt nun den Wartelistenstatus der bisher noch nicht erfassten Patientengruppen neu. 

Bestmögliche Allokation nach aktueller wissenschaftlicher Erkenntnis

Das medizinisch-inhaltliche Ziel der verschiedenen Versionen der ursprünglich 2000 in Kraft gesetzten (4) und mit kleineren Anpassungen bis zur Änderung am 10. Dezember 2019 gültigen Richtlinie ist die gesetzeskonforme Zuordnung der wenigen Spenderorgane nach den Vorgaben des Transplantationsgesetzes. Im Gesetzestext werden die Kriterien „Dringlichkeit“ und „Erfolgsaussicht“ zur Auswahl von geeigneten Organempfängern auf der Warteliste benannt. Die Auswahlkriterien sollen dem aktuellen Stand der Wissenschaft entsprechen.

Dies ist umso wichtiger, als dass die Realität vor dem Hintergrund der aktuellen Organknappheit sich wie folgt darstellt: Bei jeder Priorisierung im Rahmen der Organzuordnung zugunsten eines HU-Empfängers wird mindestens ein anderer potenzieller Empfänger „übergangen“ und damit in der Rangfolge benachteiligt. Um dies zu rechtfertigen und den Vorgaben des Transplantationsgesetzes zu folgen, müssen die Auswahlkriterien für die Dringlichkeit sowohl der nicht-dMCS- als auch der dMCS-Patienten sach- und evidenzbasiert sowie wissenschaftlich und medizinisch belastbar sein.

Bessere Transparenz und Überprüfbarkeit aller HU-Anträge

Nach wie vor gilt, dass alle HU-Anträge bei Eurotransplant (ET) durch eine internationale Auditorengruppe geprüft und abgelehnt oder bewilligt werden.  Jede Anfrage wird von 3 Gutachtern bearbeitet, die einfache Mehrheit entscheidet über das Ergebnis.  Die intern durchgeführten Re-Evaluierungen und die Originalunterlagen für die HU-Anträge werden bei den routinemäßigen 3-jährigen Audits der Prüfungskommission der Bundesärztekammer im Transplantationszentrum überprüft. Durch die jetzige Überarbeitung werden konkrete Kriterien definiert und die Transparenz und Überprüfbarkeit der HU-Einstufung verbessert.


Welche Patienten betrifft die neue Richtlinienänderung?

Die Indikationen zur HU-Listung von Patienten mit einem permanenten Herzunterstützungssystem (durable mechanical circulatory support, dMCS) wurde nun gezielt um typische Indikationen erweitert. Die bisherigen Kriterien zur HU-Listung von dMCS-Patienten waren lebensbedrohliche methodenbezogene Komplikationen.  Akzeptierte HU-Kriterien waren jedoch nur die intrazerebrale Blutung, die Device-Infektion und das technische Versagen des VAD-Systems. Andere, ebenfalls vital bedrohliche Komplikationen wurden im Einzelfall durch die Auditgruppe bewertet und damit auch über die Akzeptanz des hochdringlichen Status entschieden.

Um die Definitionen für die bestehenden Kriterien detaillierter zu fassen und fehlende Indikationen konkret zu definieren, wurden die Kriterien überarbeitet, erweitert und aktualisiert.

Des Weiteren wurden die HU-Kriterien für bestimmte Gruppen von Nicht-dMCS-Patienten präzisiert. Die Mehrzahl der Nicht-dMSC-Patienten ist bereits in den Gruppen der inotropikaabhängigen Nicht-dMCS-Patienten und der dMCS-Patienten mit methodenbedingten Komplikationen abgebildet. Gesonderte Regelungen wurden jedoch noch benötigt für Patienten mit

  • angeborenen Herzfehlern
  • restriktiven oder obstruktiven Kardiomyopathien
  • isolierter kardialer Amyloidose
  • lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen

Organknappheit erfordert evidenzbasierte Definition der Dringlichkeitskriterien

Mehr Implantationen von dMCS aufgrund langer Wartezeiten

In der ursprünglichen Situation zum Zeitpunkt des Inkrafttretens dieses ersten Teils der Richtlinie (am 10.12.2019) (5) wurde mit einer Wartezeit von wenigen Tagen bis maximal 2 Wochen im HU-Status gerechnet. Doch die rückläufigen Spenderzahlen und die in Deutschland steigende Zahl der wartenden Patienten haben zu einer deutlichen Verlängerung der durchschnittlichen Wartezeit im HU-Status geführt.

Heute kann die Wartezeit im HU-Status für einen intensiv- und katecholaminpflichtigen Wartepatienten je nach Blutgruppe bis zu mehreren Monaten lang werden. Für viele terminal herzinsuffiziente Wartelistenpatienten ist diese Zeit für eine Stabilisierung mit einem reinen medikamentösen Regime zu lang. Daher werden zur Überbrückung bis zur Transplantation Kreislaufunterstützungssysteme eingesetzt, die es dem Patienten ermöglichen, die Wartezeit außerhalb der Klinik, im Idealfall sogar zu Hause, zu verbringen. Allerdings war damit keine erhöhte Dringlichkeit mehr zu begründen, die es erlaubt hätte, diese Patienten im Vergleich zu anderen Wartelistenpatienten zu priorisieren.

Eurotransplant-Warteliste

Aktuell sind insgesamt 1091 Patienten zur Herztransplantation gelistet, davon 1005 (92 %) elektiv (T) und 86 (8 %) hochdringlich (HU) (6).

Dem gegenüber ist das Verhältnis bei den tatsächlich durchgeführten Transplantationen komplett unterschiedlich. Nur 36 % der herztransplantierten Patienten war zum Zeitpunkt der Tx (T) gemeldet, aber 64 % wurden im HU-Status transplantiert (7). Eine detailliertere Darstellung der Wartelisten und Transplantationssituation finden Sie im ersten Teil dieses Artikels.

Zu Teil 1 des Artikels

Abbildung 2: Verhältnis von elektiven Fällen (T) zu HU-Fällen

Klinik-intern beträgt der Anteil an Patienten mit einer mechanischen Kreislaufunterstützung als Überbrückung zur Transplantation an den insgesamt transplantierten Patienten bereits bis zu 80 % und mehr. Daher ist eine Aktualisierung und Neustrukturierung der HU-Kriterien für diese Patientengruppe essenziell.

Pauschaler Verlust des HU-Status für dMCS-Patienten nicht akzeptabel

Durch die Implantation eines dMCS-Systems wird die HU-Wartezeit beendet und nach Erholung von der Implantationsoperation werden diese Patienten wieder auf der normalen T-Liste geführt. Neben der extremen psychischen Belastung ist dies auch medizinisch eine Hochrisikosituation und die ursprüngliche Zielsetzung des HU-Verfahrens, die Vermeidung der Notwendigkeit eines Kreislaufunterstützungssystems, wird nicht mehr erreicht.

Wenn bei einer dMCS-Therapie keine Komplikationen auftreten, dann ist die Situation des Patienten mit dem eines im T-Status wartenden Patienten zu vergleichen und es wird daher auch kein HU-Status für stabile Patienten vergeben.


Neue Dringlichkeitskriterien für dMCS-Patienten

Die HU-Kriterien für dMCS-Patienten wurden nun aktualisiert. Nötig war auch hier eine evidenz-basierte Definition der Dringlichkeitskriterien mit der Vorgabe der notwendigen medizinischen Dokumentation. Diese soll besonders kritische Situationen mit fehlenden konventionellen Therapieoptionen abbilden.

Die Transplantationszentren werden weiterhin auch in der aktuellen Richtlinie verpflichtet, den HU-Status zu pausieren, wenn sich eine durchgreifende Verbesserung einstellt. In diesem Fall bleiben die bis dahin gesammelten HU-Wartetage erhalten. Diese Regelung gilt für Patienten mit und ohne dMCS.

Damit wird ein Anreiz geschaffen, eine konsequente Optimierung der Therapie anzustreben. Es wird so sichergestellt, dass die „aktiv“ HU Gemeldeten einen Behandlungsbedarf und damit eine Priorisierungsindikation haben. Durch das intermittierende Pausieren der HU-Listung wird die Chance für andere aktiv gelistete Patienten verbessert, in adäquater Zeit transplantiert zu werden.

Durch das „Ansammeln“ von Wartezeittagen wird sichergestellt, dass Patienten mit kurz hintereinander auftretenden Komplikationen in der HU-Rangliste bei einem Rezidiv weiter oben eingereiht werden und damit eine kürzere perspektivische Wartezeit haben (z. B. vorübergehende Stabilisierung nach effektiver Therapie einer gastrointestinalen Blutung oder Verbesserung eines Rechtsherzversagens im Rahmen einer intensivmedizinischen Therapie).

Zu den einzelnen HU-Indikationen wurde eine detaillierte Beschreibung der notwendigen Kriterien und eine Festlegung der zu dokumentierenden medizinischen Sachverhalte erstellt. In diesem Teil der Richtlinie finden sich auch Vorgaben über Art und Umfang der zu verwendenden Dokumentationsmittel (Kurvenausdrucke, Röntgenbefunde, mikrobiologische Befunde, radiologische Befunde etc.).

Folgende Kriterien wurden für die dringliche (HU)-Einstufung von dMCS-Patienten aktuell neu definiert, wenn sie frühestens 30 Tage nach Implantation auftreten (8,9):

Jedes dieser Kriterien und ihr wissenschaftlicher Hintergrund werden im Folgenden ausführlicher erläutert. Mit den obigen Links können Sie auch direkt zum betreffenden Abschnitt springen.

1. dMCS-bedingte zerebrale Komplikationen

Frühestens 30 Tage (entsprechend der Definition perioperativer Komplikationen) nach Implantation des dMCS neu aufgetretene

  • zerebrale Ischämien

    oder
  • Blutungen unter individuell erforderlicher Antikoagulation mit nachgewiesenem neurologischen Defizit bestätigt durch ein neurologisches Konsil und Nachweis in der kranialen Computertomografie

Hintergrund: Bei neurologischen Komplikationen darf den Patienten die medizinisch notwendige Rehabilitation nicht vorenthalten werden. Als Besonderheit wurde daher festgelegt, dass diese Patienten sich im HU-Status nicht in der Transplantationsklinik aufhalten müssen, sondern auch in einer neurologischen Rehabilitationsklinik behandelt werden können. Eine enge Kooperation und regelmäßige Evaluation der klinischen Situation ist dabei aber nötig und muss entsprechend dokumentiert werden.

2. Periphere Embolie
  • Frühestens 30 Tage nach Implantation des dMCS neu aufgetretene periphere Embolie mit Nachweis durch bildgebende Verfahren und entsprechenden klinischen Symptomen
  • unter individuell erforderlicher Antikoagulation.

Hintergrund: Bei korrekt eingestellter individuell erforderlicher Blutverdünnung (Antikoagulation und Thrombozytenaggregationshemmung) sind dMCS-Patienten dem kontinuierlichen Risiko einer Thrombenbildung im System ausgesetzt (10). Hier kann es neben einer zerebralen Embolie mit resultierendem Apoplex auch zu einer symptomatischen peripheren Embolie kommen. Bei Patienten nach einer peripheren Embolie droht ein Rezidiv, im schlimmsten Fall resultiert eine Embolie in einem Apoplex. Je nach Schwere des Ereignisses ist der Patient dann unter Umständen nicht mehr transplantabel und wäre benachteiligt. Prophylaktisch sollen daher transplantable Patienten nach einer peripheren Embolie möglichst schnell vor einem drohenden Rezidiv transplantiert werden. Das Risiko einer erneuten Embolie ist deutlich erhöht, wenn der Patient bereits eine Embolie erlitten hat.

3. Therapierefraktäre gastrointestinale Blutungen
  • Frühestens 30 Tage nach Implantation des dMCS neu aufgetretene gastrointestinale Blutungen (ausgeschlossen sind Patienten mit einer Anämie nicht abgeklärter Ursache)

    und
  • keine Möglichkeit einer endoskopischen oder chirurgischen Sanierung der Blutungsquelle unter individuell erforderlicher Antikoagulation (Nachweis durch gastroenterologisches oder viszeralchirurgisches Konsil muss vorliegen):
    • Nach mindestens drei stationären Krankenhausaufenthalten innerhalb von sechs Monaten, erforderlich wegen rezidivierender transfusionspflichtiger gastrointestinaler Blutungsereignisse unter individuell erforderlicher Antikoagulation
      oder
    • Transfusion von mindestens 16 Einheiten von Erythrozytenkonzentraten über einen Zeitraum von maximal vier Wochen, um einen stabilen Hämoglobinwert (in der Regel 8 bis 10 g/dl) zu erreichen unter individuell erforderlicher Antikoagulation. Wenn der Patient über einen Zeitraum von 4 Wochen Hb-stabil ist und keine Transfusionen von Erythrozytenkonzentraten mehr benötigt, ist dies der Vermittlungsstelle mitzuteilen und der HU-Status entfällt.
4. Aortenklappeninsuffizienz

Frühestens 30 Tage nach Implantation des VAD:

  • Neu aufgetretene mittel- oder hochgradige Aortenklappeninsuffizienz bei einem invasiv gemessenen mittleren arteriellen Druck von 80 mmHg oder darunter und pulmonal-kapillärer Wedge Druck über 15 mmHg

    und
  • symptomatische Herzinsuffizienz entsprechend NYHA III oder IV und keine Möglichkeit einer operativen oder interventionellen Behandlung der Aortenklappeninsuffizienz nach dokumentiertem Beschluss des interdisziplinären, ärztlichen Herzteams.

(Der Begriff des interdisziplinären, ärztlichen Herzteams ist definiert in der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über Maßnahmen zur Qualitätssicherung bei der Durchführung von minimalinvasiven Herzklappeninterventionen gemäß § 136 Abs. 1 S. 1 Nr. 2 für nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser).

Hintergrund: Nach Implantation eines VAD-Systems kann durch die mechanische Beanspruchung von Aortenklappe und Aortenbulbus eine Undichtigkeit der Aortenklappe (Aortenklappeninsuffizienz) entstehen (6).

Blut aus dem VAD-System fließt dann zum Teil rückwärts (retrograd) über die insuffiziente Aortenklappe in den linken Ventrikel zurück. Eine mittel- oder hochgradige Aortenklappeninsuffizienz kann so zu einer Beeinträchtigung der Leistung des VAD-Systems führen. Es resultieren eine verringerte Vorwärtsleistung und letztlich Endorgan-Minderdurchblutung und eine Rückwärtsstauung in den Lungenkreislauf.

In der Rechtsherzkatheteruntersuchung zeigt ein Anstieg des pulmonal-kapillaren Verschlussdrucks („Pulmonary Capillary Wedge Pressure“ = PCWP) die hämodynamische Beeinträchtigung durch
die Aortenklappeninsuffizienz an.

Da es bislang bei Patienten mit VAD-Systemen keine eindeutigen Grenzwerte zur Festlegung der hämodynamischen Relevanz der Aortenklappeninsuffizienz gibt, wurden im Expertenkonsens, unter Beteiligung der deutschen Fachgesellschaften und internationaler Fachkreise im ET-Verbund (EThAC), ein PCWP von über 15 mmHg und Herzinsuffizienzsymptome entsprechend NYHA III oder IV als Kriterien für eine hämodynamische Relevanz der Aortenklappeninsuffizienz festgelegt (11).

Eine nach VAD-Implantation neu entstandene, chronische Aortenklappeninsuffizienz
mindestens mittleren Schweregrades ist mit einer Verschlechterung der Prognose assoziiert, insbesondere, wenn bei hämodynamischer Relevanz die rechtsventrikuläre Funktion beeinträchtigt ist (12).

Sollte ein chirurgischer oder interventioneller Eingriff an der Aortenklappe nicht möglich sein (13) (z. B. nach mehreren Voroperationen am Herz), dann kann der Patient nur mit einer Herztransplantation behandelt werden, die bei einer hämodynamisch relevanten Aortenklappeninsuffizienz möglichst schnell erfolgen sollte.

5. Chronisches Rechtsherzversagen nach Implantation eines LVAD

Chronisch bedeutet frühestens 30 Tage nach Implantation des LVAD.

  • Unmöglichkeit der Entwöhnung von einem temporären rechtsventrikulären Unterstützungssystem (Right Ventricular Assist Device, RVAD) mit Dokumentation mindestens zweier gescheiterter Weaningversuche im Abstand von einer Woche (Abfall LVAD-Fluss bei gleicher Drehzahl, CI unter 2 l/min/m²) nach Ausschluss anderer Ursachen (insbesondere LVAD-Fehlfunktion, Herzbeuteltamponade, Hypovolämie). Der erste Weaningversuch zum Nachweis der HU-Kriterien zum chronischen Rechtsherzversagen kann frühestens 30 Tage nach Implantation des temporären RVAD erfolgen.

    oder
  • Nachweis des kardialen Hypoperfusionssyndroms (mittels Rechtsherzkatheter nachgewiesener CI unter 2 l/min/m² oder CI gleich oder größer 2 l/min/m² mit Inotropikatherapie) bei klinisch und echokardiografisch nachgewiesenen Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz ohne LVAD-Fehlfunktion.
  • Das bei nicht-dMCS-Patienten notwendige Kriterium des über 15 mmHg erhöhten PCWP entfällt (s. u.)

    und
  • wenn nach Beschluss der Transplantationskonferenz für den jeweiligen Patienten eine Aufrüstung auf ein BVAD/TAH ein unverhältnismäßig hohes Risiko darstellt.

In beiden Fällen ist alle zwei Wochen zentrumsintern der Zustand erneut zu überprüfen und das Fortbestehen des chronischen Rechtsherzversagens entsprechend den oben genannten Kriterien zu dokumentieren. Für die Reevaluation ist der Nachweis eines einzelnen gescheiterten Weaningversuchs ausreichend. Änderungen des Zustands müssen innerhalb von 24 Stunden durch das betreuende Transplantationszentrum an die Vermittlungsstelle zur Aktualisierung des Status gemeldet werden.

Hintergrund: Nach der aktuellen Datenlage zeigen Patienten mit vorbestehendem oder sich unter LVAD-Therapie entwickelndem Rechtsherzversagen eine erhöhte Sterblichkeit nach der Implantation eines LVAD (14).

Im Expertenkonsensus, unter Beteiligung der deutschen Fachgesellschaften und internationaler Fachkreise im ET-Verbund (EThAC), wurden folgende zwei Voraussetzungen für die Feststellung eines chronischen Rechtsherzversagens nach LVAD-Implantation festgelegt:

  1. die Unmöglichkeit des Entwöhnens von einem temporären Rechtsherzunterstützungssystem

    und

  2. das bereits unter den HU-Kriterien für inotropikaabhängige Patienten ausreichend definierte kardiale Hypoperfusionssyndrom (siehe Teil 1 von 2 dieses Artikels) nach Ausschluss anderer Ursachen (schwere Aortenklappeninsuffizienz, LVAD-Dysfunktion, etc.).

Von dem Kriterium „pulmonal-kapillärer Wedge-Druck (PCWP) über 15 mmHg“ muss jedoch abgewichen werden, da in der Konstellation mit schlechter rechtsventrikulärer Funktion und Entlastung des linken Ventrikels durch das LVAD die Wedge-Drücke niedrig sind.

Von einer Chronizität ist nach dem Expertenkonsens frühestens nach 30 Tagen auszugehen.

Ein Rechtsherzversagen bei VAD-Patienten kann sich unter laufender Therapie verändern. Eine wiederholte Überprüfung des Zustands des Patienten (zentrumsintern alle zwei Wochen) soll sicherstellen, dass die Voraussetzungen für die Gewährung des HU-Status weiterhin erfüllt sind und der Patient in einem transplantablen Zustand bleibt.

6. Infektion eines dMCS

Eine erstmalige und isolierte, makroskopisch sichtbare Infektion der Driveline-Austrittsstelle, auch mit positivem Keimnachweis in der Blutkultur, ist kein Grund für eine HU-Einstufung.

Erst beim wiederholten Auftreten, nach entsprechenden Therapie-Maßnahmen, ist eine Einstufung in die HU-Gruppe zu gewähren.

Dies ist in folgenden Konstellationen frühestens 30 Tage nach Implantation des dMCS der Fall:

  • auftretende Zeichen einer Infektion im Bereich des gesamten intrakorporalen Driveline-Verlaufes (z. B. Rötung) oder anderer intrakorporaler dMCS-Komponenten oder in der Computertomographie infektionstypische Befunde (z. B. Abszedierung oder Lufteinschlüsse frühestens drei Monate nach Implantation)

    oder

  • positives PET-CT frühestens drei Monate nach der Implantation des dMCS

    oder

  • mindestens zwei positive Blutkulturen und systemische Entzündungszeichen (Leukozytose oder CRP-Erhöhung oder Procalcitonin-Erhöhung oder Temperatur > 38,5 °C) und Notwendigkeit einer systemischen antimikrobiellen Behandlung

    oder

  • rezidivierende Bakteriämie trotz zielgerichteter systemischer antimikrobieller Behandlung nach Ausschluss anderer Ursachen oder fehlgeschlagener Auslass-Versuch (wenn klinisch vertretbar) von einem Antibiotikum

    oder

  • bei chirurgisch nicht sanierbaren Wundverhältnissen inklusive Abszessbildung in lokaler Beziehung zum dMCS-System durch Übermittlung eines aussagekräftigen Fotos durch das Transplantationszentrum an die Vermittlungsstelle (Eurotransplant).

In allen Fällen ist initial nach vier Wochen und dann nach acht Wochen der Zustand durch das Transplantationszentrum erneut zu überprüfen und die jeweilige vorgenannte Bedingung zu dokumentieren und gegenüber der Vermittlungsstelle nachzuweisen. Bei einem fehlgeschlagenen Auslass-Versuch einer systemischen antimikrobiellen Behandlung ist der Nachweis persistierender Entzündungszeichen nicht erforderlich für die erneute Gewährung des HU-Status.

Hintergrund: Eine Infektion des dMCS-Systems stellt in den ersten drei Monaten nach Implantation die zweithäufigste, jenseits der drei Monate die häufigste Komplikation bei dMCS-Patienten dar. Eine Infektion des dMCS-Systems bedingt sowohl Morbidität als auch Sterblichkeit dieser Patienten. In vielen Fällen ist eine Infektion lokal auf die Driveline (das Kabel, über welches das Herzunterstützungssystem mit Strom versorgt und Steuerungsimpulse an den Elektromotor gesendet werden) beschränkt, kann therapeutisch zumindest kontrolliert werden und stellt per se kein akut erhöhtes Sterblichkeitsrisiko dar.

Eine Bedrohung des Lebens kann durch den infektiösen Befall des gesamten dMCS-Systems entstehen, wenn konservative und chirurgische Maßnahmen den Prozess nicht zur Ausheilung bringen können. In diesen Fällen können Bakterien auch im systemischen Kreislauf nachweisbar sein (Bakteriämie) und es droht eine unkontrollierte Sepsis mit Multiorganversagen und Tod des Patienten. Das Grundprinzip der Sanierung solcher Infektionsherde wäre die Entfernung allen nicht-biokompatiblen Materials aus dem Organismus. Somit stellt die dringliche Herztransplantation hier den einzigen sinnvollen Ausweg dar, da der alleinige Wechsel eines dMCS-Systems nicht zielführend ist. Der Wechsel des dMCS-Systems ist mit einem hohen Operationsrisiko verbunden und es besteht ein sehr hohes Risiko einer erneuten bakteriellen Besiedelung des neuen Systems, womit der Wechsel des dMCS-Systems das Infektionsproblem nicht behoben hätte.

Insgesamt ist die mittelfristige Prognose dieser Patienten eingeschränkt. Gemäß den Leitlinien für die Herzklappenprothesenendokarditis der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (European Society for Cardiology; ESC) sollte ein PET-CT zum Nachweis einer Infektion eines dMCS-Systems erst ab dem 3. postoperativen Monat durchgeführt werden, da in den ersten zwei Monaten postoperative Veränderungen zu einem falschpositiven PET-CT Ergebnis führen können, obwohl gar keine bakterielle Infektion vorliegt (15).

Abbildung 3: Beispiel eines positiven PET-CT-Befundes mit chronischem Thoraxwanddefekt bei infiziertem LVAD

Bildquelle: Herzzentrum Leipzig; Universitätsklinik für Herzchirurgie
7. Gerätebedingte Fehlfunktion eines dMCS

Eine gerätebedingte Fehlfunktion eines dMCS, die nicht auf einer Thrombosierung des Gerätes beruht, kann den HU-Status eines zur Herztransplantation gelisteten Patienten frühestens 30 Tage nach der Implantation begründen, wenn

  • die gerätebedingte oder positionsbedingte Fehlfunktion des dMCS mindestens eine Komponente der mechanischen Kreislaufunterstützung betrifft

    und

  • die gerätebedingte Fehlfunktion des dMCS nur mit einem Wechsel des gesamten Systems zu beheben ist und dies nach Einschätzung der Transplantationskonferenz für den jeweiligen Patienten ein unverhältnismäßig hohes Risiko darstellt

    und

  • die gerätebedingte Fehlfunktion des dMCS aktuell zu einer unzureichenden Kreislaufunterstützung im Sinne eines Hypoperfusionssyndroms führen kann

    oder

  • ein komplettes Sistieren der Unterstützung droht.

Die gerätebedingte Fehlfunktion eines dMCS und der korrelierende Zustand des betroffenen Patienten sind zu dokumentieren.

Hintergrund: Während viele gerätebedingte Fehlfunktionen eines dMCS-Systems, z. B. Batteriefehlfunktion, Controller-Fehlfunktion, Kabelbrüche etc. relativ einfach durch Austausch oder Reparatur betroffener einzelner extrakorporaler Komponenten behoben werden können, kann in einigen Fällen nur ein chirurgischer Wechsel des gesamten Kreislaufunterstützungssystems zusammen mit den intrakorporal gelegenen Komponenten die einzige Problemlösung darstellen (16). Dies ist z. B. der Fall, wenn Komponenten der mechanischen Kreislaufunterstützung von einer Fehlfunktion betroffen sind. Der chirurgische Wechsel eines gesamten mechanischen Kreislaufunterstützungssystems bringt im Vergleich zur Erst-Implantation ein deutlich erhöhtes periprozedurales und langfristiges Sterblichkeitsrisiko mit sich (17,18). Somit stellt die dringliche Herztransplantation in bestimmten Fällen den einzigen sinnvollen Ausweg dar, wenn der Wechsel des Systems ein zu hohes Risiko darstellt.

8. Rezidivierende Pumpenthrombose

Frühestens 30 Tage nach Implantation des dMCS

  • Erneute Pumpenthrombose bei einem für eine dauerhafte Unterstützung implantierten MCS nach bereits erfolgtem Austausch der Pumpe oder intravenöser Lysetherapie wegen Pumpenthrombose

    und

  • suspekte Veränderungen der Pumpenparameter nach Vorgaben und Algorithmen der Hersteller nach Auswertung der Logfiles (z. B. Pumpenstrom, Pumpenfluss, Power-Index, etc.)

    und

  • LDH-Erhöhung (mindestens 3-fach über der oberen Normwertgrenze) sowie einer der folgenden Parameter:

    • Hämoglobinurie
      oder
    • Zeichen der ungenügenden Entlastung des linken Ventrikels („Ramp-Test“)


Hintergrund: Eine übermäßige Hämolyse bei VAD-Patienten tritt nur dann auf, wenn das Blut innerhalb des Herzunterstützungssystems durch eine Engstelle gepumpt wird. Diese Engstelle wird sehr häufig durch einen Thrombus (Gerinnsel) in der Pumpe verursacht (Pumpenthrombose). Aus diesem Grund werden diese beiden Punkte zusammengefasst.

Die für einen HU-Status relevanten Parameter basieren auf dem „Goldstein-Algorithmus“ (19).

Der Parameter „freies Hämoglobin“ ist sehr empfindlich und bereits der ungeschickte Umgang mit der Probe kann einen deutlichen Anstieg des Messwertes nach sich ziehen, so dass dieser Parameter aufgrund der Beeinflussbarkeit nicht herangezogen werden sollte.

Die klinischen Zeichen sowie Laborparameter (erhöhte Hämolysewerte wie z. B. LDH) einer deutlichen Hämolyse im Urin (Hämoglobinurie), die gleichzeitig bestehenden Zeichen der ungenügenden Funktion des LVAD (klinische Verschlechterung, Nachweis der ungenügenden Entlastung in einem echokardiographischen „Ramp-Test“) (20) und der Nachweis von suspekten Veränderungen der Pumpenparameter nach den Vorgaben bzw. Algorithmen der Hersteller sichern die Diagnose Devicethrombose (Pumpenthrombose).

Es wurden keine absoluten Veränderungen einzelner Pumpenparameter formuliert (im Gegensatz zu der Goldstein-Publikation), da ein magnetisch gelagertes Device wie das Heartmate3 nach Aussagen des Herstellers eine völlig andere Charakteristik bei einer Devicethrombose zeigen kann als ein Device mit einer herkömmlichen Rotorlagerung, so dass an dieser Stelle auf die Vorgaben der Hersteller verwiesen werden muss.

Die Pumpenthrombose ist eine Notfallsituation, die nur durch Lyse oder Pumpenaustausch oder durch Intensivierung der Antikoagulation behandelt werden kann.

Eine dauerhafte HU-Meldung ist bei einer rezidivierenden Pumpenthrombose gerechtfertigt, da das weitere Rezidivrisiko deutlich erhöht ist und die akut notwendigen therapeutischen Maßnahmen mit einem deutlich erhöhten Sterblichkeitsrisiko verbunden sind (21).

Das Risiko einer erneuten Pumpenthrombose liegt im ersten Jahr bei 14 %. Tritt eine Pumpenthrombose zum zweiten Mal auf, dann ist der Patient aufgrund der begrenzten therapeutischen Möglichkeiten in besonderer Weise gefährdet, so dass eine HU-Listung gerechtfertigt ist.

Die Grafiken zeigen den typischen Verlauf der Kurven, die aus dem Unterstützungssystem bei einer Pumpenthrombose ausgelesen werden können.

Abbildung 4: Kurvenverlauf bei Pumpenthrombose (System HeartWare*; Medtronic)

 

*: Das System wird seit dem Sommer 2021 nicht mehr implantiert. Es gibt aber noch Patienten, die mit einem solchen Device versorgt sind und auf die Transplantation warten. Bildquelle: Herzzentrum Leipzig; Universitätsklinik für Herzchirurgie

Abbildung 5: Verlauf der LDH (µmol/l) bei Pumpenthrombose und Lysetherapie

Bildquelle: Herzzentrum Leipzig; Universitätsklinik für Herzchirurgie


Neue Dringlichkeitskriterien für Patienten mit speziellen kardialen Erkrankungen

Patienten mit isolierter kardialer Amyloidose

Patienten mit kardialer AL-Amyloidose haben eine deutlich erhöhte Sterblichkeit verglichen mit Patienten mit nicht-Amyloidbedingter Herzerkrankung (22). Die Sterblichkeit bei kardialer ATTR-Amyloidose ist etwas geringer als bei AL-Amyloidose, aber dennoch haben auch Patienten mit kardialer ATTR-Amyloidose eine deutlich eingeschränkte Prognose (23). Bei Patienten mit kardialer AL-Amyloidose ist die Prognose bei eingeschränkter Herzleistung (Nachweis durch eine Rechtsherzkatheteruntersuchung) und sekundären Endorganschäden und somit Vorliegen eines kardial bedingten Hypoperfusionssyndroms deutlich schlechter als bei Patienten mit kardialer Amyloidose, die kein kardial bedingtes Hypoperfusionssyndrom aufweisen. Die Herztransplantation stellt eine Therapieoption bei isolierter kardialer Amyloidose dar (24). Die Prognose nach Herztransplantation bei Patienten mit isolierter kardialer Amyloidose ist vergleichbar mit Patienten nach Herztransplantation bei nicht-Amyloid-bedingter Herzerkrankung (25). Bei Patienten mit Mehrorganbeteiligung ist die Prognose nach Herztransplantation schlechter, daher kommt eine Herztransplantation nur bei Patienten mit isolierter kardialer Amyloidose in Betracht. Die Organbeteiligung sollte nach Vorgabe des Consensus-Dokuments von Gertz et al. evaluiert werden (26).

Patienten mit angeborenem Herzfehler > 16 Jahre

Patienten mit angeborenen Herzfehlern, die das 16. Lebensjahr erreicht haben und nicht den konventionellen HU-Kriterien entsprechen, können aufgrund ihrer anatomischen und funktionellen Besonderheiten (27,28), nach individueller Prüfung durch die Auditgruppe, bei der Vermittlungsstelle einen HU-Status erlangen. Hierzu zählen Patienten, die aufgrund ihrer speziellen anatomischen Voraussetzungen nicht oder nur mit unkalkulierbar hohem Risiko einer mechanischen Kreislaufunterstützung zugeführt werden können. Im besonderen Maße gilt dies für Patienten mit univentrikulärer Palliation.

Des Weiteren können Patienten mit angeborenem Herzfehler einen HU-Status erlangen, die aufgrund einer primär restriktiven myokardialen Funktionsstörung nicht von einer inotropen Medikation profitieren oder die bei ansonsten therapierefraktärer Arrhythmie keiner aussichtsreichen invasiven Arrhythmiebehandlung unterzogen werden können. Bei diesen Patienten sind die eigentlichen HU-Kriterien nicht anzuwenden (29), da es bei ihnen nicht nur zu einem ventrikulären Versagen, sondern zu einem globalen Kreislaufversagen kommt (24,27,30).

Patienten mit hypertropher oder restriktiver Kardiomyopathie

Bei Patienten mit hypertropher oder restriktiver Kardiomyopathie besteht im Endstadium oft ein kardiales Hypoperfusionssyndrom bei normaler oder nur geringgradig reduzierter systolischer Pumpfunktion und ausgeprägter diastolischer Funktionsstörung (31). Bei beiden Patientengruppen besteht ein erhöhtes Risiko
für schwere Herzrhythmusstörungen bis hin zum plötzlichen Herztod (32,33).

Eine Therapie mit Inotropika ist in diesen Fällen meist nicht zielführend, im schlimmsten Fall wird das Risiko von lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen durch diese Therapie erhöht. Bei beiden Patientengruppen bestehen zudem aufgrund des deutlich verkleinerten Cavums oft technische Schwierigkeiten bei der Implantation eines LVADs (34). Das Überleben beider Patientengruppen nach Herztransplantation ist vergleichbar mit anderen Patientengruppen (35,36).

Patienten mit lebensbedrohlichen Arrhythmien

Bei Patienten, die trotz Ausschöpfung der leitliniengerechten interventionellen und medikamentösen Maßnahmen weiter an refraktären ventrikulären Arrhythmien leiden, ist eine HU-Meldung im Einzelfall möglich. Eine Katecholamintherapie ist in dieser Patientengruppe aufgrund des erhöhten Risikos ventrikulärer Rhythmusstörungen oft nicht oder nur in geringer Dosierung möglich (37), so dass das Kriterium der Inotropikaabhängigkeit oft nicht erfüllt ist.

Autor: Uwe Schulz

Uwe Schulz
Oberarzt Transplantation und IMC-Station ICB
Herzzentrum Leipzig
Universitätsklinik für Herzchirurgie

Literatur

  1. Richtlinien für die Wartelistenführung und Organvermittlung zur Herz- und Herz-Lungen-Transplantation; https://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/Herz-Lunge_09122013.pdf
  2. Richtlinie gemäß § 16 Abs. 1 S. 1 Nrn. 2 u. 5 TPG für die Wartelistenführung und Organvermittlung zur Herz- und Herz-Lungen-Transplantation in der Fassung vom 15.03.2018 (Bekanntgabe in Dtsch Ärztebl 116, Heft 49 [06.12.2019]: A 2322)
  3. Inhalte und Hintergründe der aktuellen Richtlinienänderung für hochdringliche Herzempfänger („HU“ - Status) ohne mechanisches Herzunterstützungssystem (Teil 1 von 2); Uwe Schulz; https://www.transplant-campus.de/nierentransplantation-lebertransplantation-herztransplantation-highlights/herz-und-lungentransplantation/herztransplantation-und-lungentransplantation-wissen-kompakt/aktuelle-richtlinienaenderung-fuer-hochdringliche-herzempfaenger/
  4. Richtlinien zur Organtransplantation gemäß §16 Transplantationsgesetz; Deutsches Ärzteblatt 97, Heft 7, 18.; pp A396-A411;  Februar 2000
  5. Richtlinien zur Organtransplantation gem. § 16 TPG; Deutsches Ärzteblatt 2019; 116(38): A-1688 / B-1396 / C-1368 | DOI:0.3238/arztebl.2019.rili_baek_OrgaWlOvHerzTx20191210
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