Autor: Redaktion transplant campus; Datum: 21.07.2021

Neue Leitlinie: Transition von der Pädiatrie in die Erwachsenenmedizin

Die Zeit des Übergangs vom Jugend- in das Erwachsenenalter geht mit weitreichenden körperlichen, psychischen und sozialen Veränderungen einher. In dieser Phase sind gerade junge Transplantationspatienten besonders vulnerabel und benötigen Unterstützung. Eine neue S3-Leitlinie gibt nun Empfehlungen für die Transition von der Pädiatrie zur Erwachsenmedizin.

Was bedeutet Transition?

Die Transition ist die zielgerichtete, geplante Überleitung chronisch kranker Jugendlicher und junger Erwachsener von der Pädiatrie zur Erwachsenenmedizin mit dem Ziel, eine koordinierte, ununterbrochene Gesundheitsversorgung zu gewährleisten.

Die Gesundheit der jungen Patienten soll in der Phase des Erwachsenenwerdens erhalten und verbessert werden. Dabei sollen Selbstbestimmung, Entscheidungs- und Kommunikationsfähigkeit sowie die Autonomie der jungen Menschen gefördert werden.

Umbruchphase oft mit Verschlechterung der gesundheitlichen Versorgung verbunden

In einer Phase, die ohnehin von vielfältigen Umbrüchen und sich auflösenden Strukturen geprägt ist, fällt chronisch kranken Jugendlichen und jungen Erwachsenen der Wechsel häufig schwer und führt teilweise zu einer Verschlechterung der gesundheitlichen Versorgung. Bis zu 40% der jugendlichen Patienten verlieren während des Übergangs von der Kinder- und Jugendmedizin in die Erwachsenenmedizin den Anschluss an eine entsprechende Spezialversorgung. Zudem besteht die Gefahr der Unterversorgung und damit von individuellen Gesundheitsrisiken.

Bei organtransplantierten Jugendlichen ist eine reibungslose Transition besonders wichtig.

  • Beispielsweise können bei Patienten nach Nierentransplantation unzureichendes Wissen über die Erkrankung und mangelnde Adhärenz schnell zu einer Verschlechterung der Transplantatfunktion oder im schlimmsten Fall zu einem Transplantatverlust und erneuter Dialyse führen.
  • Auch Patienten nach Lebertransplantation nehmen in dieser Phase ihre Immunsuppressiva oft nur unregelmäßig ein.

Um solche individuell und auch gesundheitsökonomisch negativen Konsequenzen zu vermeiden, ist ein strukturierter und geplanter Transitionsprozess notwendig. Dieser muss neben medizinischen Belangen vor allem auch psychosoziale sowie schulische und berufliche Aspekte einschließen. Neben den individuellen Barrieren der Patienten und ihrer Familien sind jedoch auch die mangelnde Koordination und Kommunikation zwischen den verschiedenen Akteuren des Gesundheitssystems ein Problem.

Leitlinie gibt Empfehlungen für einen strukturierten und geplanten Transitionsprozess

Vor diesem Hintergrund gibt eine neue S3-Leitlinie evidenzbasierte Empfehlungen sowie Empfehlungen aufgrund von Experten-Konsens (siehe auch nachfolgende Infokästen) für die Transition von der Pädiatrie in die Erwachsenmedizin.

  • Ziel der Leitlinie ist es unter anderem, die Transition für chronisch kranke Jugendliche und junge Erwachsene von der pädiatrischen Versorgung in Versorgungseinrichtungen der Erwachsenenmedizin fachübergreifend zu strukturieren und zu standardisieren. Dies gilt auch für die Nachsorge nach einer schweren Erkrankung.
  • Damit soll eine kontinuierliche spezialisierte medizinische Betreuung über die vulnerable Lebensphase der Adoleszenz bis in das Erwachsenenalter hinein sichergestellt werden.
  • Durch eine gute Vorbereitung spätestens ab Beginn der Pubertät sollen chronisch kranke Adoleszente zudem die Fähigkeit zum eigenständigen Management ihrer Krankheit erlangen. Dies hat auch Einfluss auf die Morbidität und Mortalität im Erwachsenenalter und kann langfristig die Lebensqualität und die soziale Teilhabe verbessern.

Die Empfehlungen gelten für Jugendliche und junge Erwachsene von in der Regel 12-24 Jahren, die zu einer weitgehend selbständigen Lebensführung in der Lage sind. Spätere Aktualisierungen mit speziellen Empfehlungen für Adoleszente, die aufgrund ihrer körperlichen und/oder geistigen Einschränkungen oder Behinderungen dauerhaft auf fremde Unterstützung angewiesen sind, sowie Patienten in palliativen Situationen sind geplant.

Evidenzbasierte Empfehlungen

  • Für den Transitionsprozess sollte ein individualisierter Transitionsplan erstellt werden, der die einzelnen Maßnahmen definiert und terminiert.
  • Die Transitionsbereitschaft und -befähigung soll in einem ausführlichen klinischen Gespräch erfasst werden.
  • Der Zeitpunkt des Transfers sollte die Besonderheiten der Erkrankung und des Patienten berücksichtigen und nicht starr an den 18. Geburtstag gekoppelt sein.
  • Der Transitionsprozess soll eine Schulung des Patienten und ggf. seiner Eltern/ Betreuungspersonen zu relevanten Aspekten der Krankheit und des Transfers enthalten.
  • Der Transitionsprozess sollte interdisziplinär gestaltet werden.
  • Für den Transfer sollte eine strukturierte Epikrise zum bisherigen Krankheitsverlauf mit medizinischen und psychosozialen Inhalten sowie behandlungsrelevanten Vorbefunden für den Patienten und die Weiterbehandler erstellt werden.
  • Ein verantwortlicher Ansprechpartner sollte die Transition begleiten.
  • Zur Verbesserung der Adhärenz und Termintreue sollten niedrigschwellige Angebote durch geeignete Internetseiten, Apps, SMS, Email und/oder Telefon soweit verfügbar als Reminder und Informationsangebot eingesetzt werden.
  • Einbindung von Eltern/ständigen Betreuungspersonen in den Transitionsprozess: Bei jüngeren Jugendlichen sollen die Eltern/ständigen Betreuungspersonen in den Transitionsprozess einbezogen werden. Auch über den Transfer hinaus kann es sinnvoll sein, sie in den Prozess einzubeziehen. Bei Patienten mit kognitiven Einschränkungen ist der Einbezug der Eltern/ständigen Betreuungspersonen verpflichtend.
  • Das Angebot einer gemeinsamen Sprechstunde oder Fallbesprechung, an der Pädiater und weiterbehandelnder Erwachsenenmediziner beteiligt sind, kann erwogen werden.
  • Zur Unterstützung des Transitionsprozesses sollten nicht nur einzelne Maßnahmen eingesetzt werden, sondern mehrere der beschriebenen Elemente sinnvoll kombiniert werden.

Empfehlungen aufgrund von Experten-Konsens

  • Transitionsgespräche sollten frühzeitig, entwicklungsangepasst beginnen.
  • Im Transitionsprozess sollten jugendrelevante Themen, wie z.B. Sexualität, Familienplanung, Schlaf-Wach-Rhythmus, Konsum von Alkohol, Nikotin und illegalen Substanzen, und deren Wechselwirkung mit der Erkrankung und ihrer Therapie vom Behandlungsteam angesprochen werden.
  • Ein Screening auf psychische Belastungen und Auffälligkeiten sollte bei chronischen Krankheiten zur Behandlungsroutine gehören.
  • Für ausführliche Transitionsgespräche in der Pädiatrie aber auch beim übernehmenden Arzt sollte ausreichend Zeit (verbunden mit entsprechender Vergütung) eingeplant werden.
  • Die Verantwortung für das Krankheitsmanagement sollte schrittweise von den Eltern auf den Jugendlichen übergehen.
  • Eine Beratung der Jugendlichen zu beruflichen und sozialen Fragen im Zusammenhang mit der chronischen Erkrankung sollte angeboten werden.
  • Junge Patienten sollten auf für sie relevante Selbsthilfevereinigungen und Patientenorganisationen hingewiesen werden. Selbsthilfevereinigungen und Patientenorganisationen können in die Gestaltung des Transitionsprozesses eingebunden werden.

Hier finden Sie die neue S3-Leitlinie

Die S3-Leitlinie wurde von der Gesellschaft für Transitionsmedizin in Zusammenarbeit mit zahlreichen weiteren Fachgesellschaften und Patientenvertretern erarbeitet und kann im Leitlinienportal der AWMF heruntergeladen werden: Transition von der Pädiatrie in die Erwachsenenmedizin.

Weitere Informationen rund um das Thema Transition auf transplant campus

Transition nierentransplantierter Patienten (Prof. Dr. Lars Pape)

Adhärenz bei transplantierten Kindern und Jugendlichen (Dr. Jenny Prüfe)

Literatur

    Gesellschaft für Transitionsmedizin. S3-Leitlinie: Transition von der Pädiatrie in die Erwachsenenmedizin. Version 1.1 vom 22.04.2021. Verfügbar unter: www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/186-001.html (Letzter Zugriff am 21.07.2021)

      Autor: Redaktion transplant campus

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