Autor: Ulrike Kluska (Redaktion transplant campus); Interviewpartner:  Dr. med. Axel Rahmel - Datum: 14.01.2019

Eine Kultur der Organspende in Deutschland schaffen

Die Deutsche Stiftung Organtransplantation (DSO) koordiniert die postmortale Organspende in Deutschland. Im April 2017 sprach der medizinische Vorstand der DSO Dr. Axel Rahmel im transplant-campus-Interview über die Herausforderungen bei der Organspende in Deutschland.

Seitdem hat sich Einiges beim Thema Organspende getan. Unter anderem wurde vom Kabinett im Herbst 2018 der Gesetzentwurf zur besseren Zusammenarbeit und besseren Strukturen bei der Organspende auf den Weg gebracht [1]. Das Gesetz soll Mitte 2019 in Kraft treten. Heute sprechen wir erneut mit Dr. Rahmel über die aktuelle Entwicklung der Organspende in Deutschland und welche Schritte nötig sind, um bei uns eine Kultur der Organspende zu etablieren.

Viele Patienten in Deutschland stehen auf der Warteliste für eine Transplantation. Wie hat sich die Zahl der Organspenden in den letzten beiden Jahren in Deutschland entwickelt?

Ende 2018 standen insgesamt 9.403 Patienten in Deutschland auf der Warteliste für eine Organtransplantation. In 2018 zählte die DSO 955 durchgeführte Organspenden. Damit lag die Zahl der Spender erfreulicherweise um 19,8% über dem Ergebnis des vergangenen Jahres (2017: 797). Ob diese Entwicklung bereits eine Trendwende bedeutet, kann man allerdings noch nicht sagen.

Die Zahl der Organspenden in Deutschland ist niedrig trotz hoher Spenderbereitschaft der Menschen. Laut Umfragen stehen rund 80 Prozent der Bevölkerung der Organspende und Organtransplantation positiv gegenüber. Womit kann der Rückgang der Organspenden erklärt werden?

Auch die Erfahrung aus unseren Gesprächen zeigt, dass die Einwilligungsrate zur Organspende in der Bevölkerung konstant hoch ist. Bei der Frage, warum die Zahl der Organspenden rückläufig ist, sollte man die Daten der DSO anschauen, die in zwei große Analysen eingeflossen sind. Eine Kieler Arbeitsgruppe hat die Ursachen für den Rückgang der postmortalen Organspenden untersucht und konnte zeigen, dass dieser mit einem Erkennungs- und Meldedefizit der Entnahmekrankenhäuser zusammenhängt [2].

Zuerst sieht man, dass die Zahl der Spendermeldungen durch die Krankenhäuser an die DSO stark abgenommen hat, parallel zur Zahl der Organspenden. Eine große Rolle spielt die hohe Arbeitsverdichtung in den Kliniken und auf den Intensivstationen sowie die große Komplexität des Organspende-Prozesses. Diese können dazu führen, dass mitunter in der Hektik des Alltags die Spendermeldung untergeht – das ist jedoch keine bewusste Entscheidung gegen eine Organspende. Die Beobachtung deckt sich auch mit den Aussagen von Klinikmitarbeitern und mit unseren Analysen. Es gibt keinen Hinweis, dass es mehr Kontraindikationen oder weniger Todesfälle mit primärer oder sekundärer Hirnschädigung gegeben hätte.

Einen noch detaillierten Blick auf die Spendermeldung wirft eine aktuell im „Anästhesisten“ publizierte Studie, die das Spenderpotential genauer aufschlüsselt. Hier wurde mit Hilfe des Software-Tools „Transplantcheck“ der DSO in der DSO-Region Ost für das Jahr 2016 analysiert, warum bei Verstorbenen mit einer schweren Hirnschädigung keine Diagnostik des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls (IHA-D) eingeleitet wurde. Einige Patienten, bei denen aufgrund der Hirnschädigung eine IHA-D indiziert war, wurden nicht als mögliche Spender erkannt: Entweder wurde eine Fortführung der Therapie bis zur IHA-D aufgrund der Patientenverfügung nicht erwogen oder die Therapie wurde aufgrund einer infausten Prognose limitiert, jeweils ohne den mutmaßlichen Patientenwillen bezüglich einer Organspende zu evaluieren, oder aber die Einleitung der IHA-D wäre indiziert gewesen, erfolgte aber nicht. [3]

In den letzten Monaten hat sich in der Politik viel getan, um die Rahmenbedingungen der Organspende zu verbessern, zum Beispiel wurde der Gesetzentwurf zur besseren Vergütung der Krankenhäuser bei Organspenden und zur Stärkung der Transplantationsbeauftragten auf den Weg gebracht [1]. Welche Maßnahmen sieht das neue Gesetz vor und welche Verbesserungen wird es bringen?

An erster Stelle steht die Stärkung der Rahmenbedingungen für die Transplantationsbeauftragten. Sie müssen nun verbindlich für ihre Tätigkeit freigestellt werden – d.h. Freistellung um 0,1 Stelle pro 10 Intensivbetten in der Klinik, in Transplantationszentren muss mindestens eine ganze Stelle freigestellt werden. Hat ein Entnahmekrankenhaus mehrere Intensivstationen, soll für jede Station mindestens ein Transplantationsbeauftragter bestellt werden. Der verantwortliche Transplantationsbeauftragte muss Arzt sein. Die Freistellung wird anders als in der Vergangenheit vollumfänglich an die Krankenhäuser rückerstattet.

Die Neuerungen stärken die Position der Transplantationsbeauftragten in den Kliniken und geben ihnen ein offizielles Zeitkontingent, um sich flexibel um ihre Aufgaben zu kümmern, zum Beispiel im konkreten Fall einer Organspende oder für fachspezifische Fortbildungsmaßnahmen. Daneben müssen die Kliniken verbindliche Verfahrensanweisungen für den Organspende-Prozess entwickeln und umsetzen. Die Transplantationsbeauftragten erhalten außerdem uneingeschränkten Zugang zu den Intensivstationen und Einsicht in die Patientenakten zur Auswertung des Spenderpotenzials.

In Zukunft soll außerdem ein flächendeckendes Berichtssystem bei der Spendererkennung und Spendermeldung aufgebaut werden. Die Krankenhäuser werden dazu verpflichtet, eine Qualitätssicherung bei der Erkennung der Organspende durchzuführen – zum Beispiel mit Hilfe des bereits erwähnten kostenlosen DSO-Tools „Transplantcheck“, das eine krankenhausindividuelle, retrospektive Analyse des Organspende-Potenzials ermöglicht. Die Entnahmekrankenhäuser müssen dann alle Todesfälle mit primärer und sekundärer Hirnschädigung erfassen und anonymisiert an die DSO übermitteln.

Ein zweites wichtiges Element des neuen Gesetzes ist die Unterstützung der Krankenhäuser bei der Feststellung des IHA. Hier ist eine flächendeckende Versorgung mit erfahrenen Konsiliar-Neurologen und -Neurochirurgen vorgesehen, die zum Beispiel kleinere Entnahmekliniken im Fall einer IHA-Diagnostik kurzfristig unterstützen.

Ein dritter bedeutender Punkt des Gesetzentwurfs ist die Stärkung der Angehörigenbetreuung, die erstmals im Gesetz verankert werden soll, Dies liegt uns sehr am Herzen, weil wir das schon immer als eine unserer Kernaufgaben gesehen haben. Unsere Verantwortung für die Angehörigenbetreuung wird nun auf formale, transparente Füße gelegt. Dies hat auch psychologische Bedeutung, indem es ein Zeichen der Wertschätzung für die Organspende in der Gesellschaft setzt.

Geplant ist außerdem eine bessere Finanzierung der Kliniken für die Organspende. Bisher gab es vier Pauschalen für den Prozess der Organspende, die in vielen Fällen den tatsächlichen Aufwand gar nicht widerspiegelten. Nun sollen die Pauschalen stärker differenziert werden, so dass Entnahmekrankenhäuser künftig für den gesamten Prozessablauf einer Organspende besser vergütet werden. Zudem erhalten sie einen Zuschlag als Ausgleich, da ihre Infrastruktur im Rahmen der Organspende in besonderem Maße in Anspruch genommen wird. Dies ist aus unserer Sicht zwar nicht das Kernargument, um die Organspende voranzubringen. Eine transparente und dem Aufwand entsprechende Finanzierung setzt jedoch psychologische Signale. Das Gefühl, dass man für sein Engagement in der Organspende am Ende finanzielle Nachteile kassieren muss, wird damit beseitigt.

Zusammengefasst sind die verbesserte Unterstützung der Krankenhäuser einerseits und die Qualitätssicherung andererseits, mit einem flächendeckenden Berichtssystem und damit der Schaffung von Transparenz, die wichtigsten Elemente, um die Situation der Organspende zu verbessern.

Reichen diese Verbesserungen aus, um die Organspende weiter voranzubringen? Welche Hemmnisse bzw. Probleme müssen noch überwunden werden?

Man muss sich bewusst sein, dass die geplanten Strukturmaßnahmen nicht sofort wirken werden. Sie benötigen Zeit, um ihren Effekt zu entwickeln, zum Beispiel die Qualitätssicherung. Man weiß jedoch aus anderen Ländern wie Spanien oder England, in denen ähnliche Strukturmaßnahmen geschaffen wurden, dass diese Veränderungen ein wesentliches Element sind, um die Zahl der Organspenden zu steigern.

Sehr hilfreich sind die wachsende Aufmerksamkeit und Aufklärung in der Bevölkerung, die derzeit in Deutschland stattfindet. Wenn die Angehörigen den Willen eines Patienten bzgl. der Organspende besser kennen, ist die Chance, dass eine Organspende stattfindet, deutlich erhöht. Also müssen wir alles dafür tun, möglichst von jedem Bundesbürger seine Meinung zur Organspende zu erfahren, d.h. dass er sich zu Lebzeiten mit dieser Frage auseinandersetzt und diese schwierige Entscheidung nach dem Tod nicht allein auf den Schultern der Angehörigen ruht.

Derzeit wird auch über eine Neuregelung der Organspende mit Einführung der Widerspruchslösung in Deutschland diskutiert. Könnte damit die Zahl der Organspenden in Deutschland beeinflusst werden?

Die Erfahrung aus Ländern mit Widerspruchslösung wie Wales zeigt, dass die Einführung einer Widerspruchslösung allein den Umschwung nicht bringen wird. Wenn wir jedoch ein System haben, bei dem man den Willen jedes Einzelnen kennt, könnte dies einen nicht unerheblichen synergistischen Effekt zu den bereits geplanten strukturellen Veränderungen haben. Nicht weil wir dadurch wesentlich mehr Zustimmung in der Bevölkerung zur Organspende bekommen werden, diese ist bereits hoch, sondern weil dadurch das Denken an eine Organspende am Lebensende in den Krankenhäusern zur absoluten Selbstverständlichkeit wird.

Ein wichtiger Aspekt der Widerspruchslösung wäre allerdings, dass man bei jedem Patienten, der mit einer schweren Hirnschädigung stirbt, zunächst einmal davon ausgehen muss, dass er ein potentieller Organspender ist. Dies würde auch einen Anlass bieten, mit den Angehörigen über das Thema zu sprechen.

Entscheidend für uns ist, dass die Autonomie des Patienten beachtet und die persönliche Entscheidungsfindung gefördert wird. Ein erfolgversprechendes Modell könnte auch eine Entscheidungslösung mit höherer Verbindlichkeit als bisher sein, so dass der Wille des Verstorbenen bekannt ist. Dies würde die Angehörigen enorm entlasten und die Wahrscheinlichkeit, dass man an die Organspende denkt, erhöhen. Wenn dabei keine Entscheidung erfolgt, dann könnte die doppelte Widerspruchslösung mit Einbindung der nächsten Angehörigen gelten.

Die DSO erarbeitet federführend einen gemeinsamen Initiativplan Organspende, der die gesetzgeberischen Maßnahmen ergänzen soll. Welche Maßnahmen sind vorgesehen?

Das neue Gesetz kann nur einen Rahmen stecken, der dann mit Leben gefüllt werden muss. Aus diesem Grund haben wir uns als DSO gemeinsam mit verschiedenen Institutionen und Partnern* dafür eingesetzt, dass parallel ein Initiativplan geschaffen wird, der die gesetzgeberischen Maßnahmen begleiten und durch weitere Instrumente in der praktischen Umsetzung ergänzen soll. Drei Handlungsfelder wurden im ersten Schritt definiert, die zeitnah umgesetzt werden sollen [4].

Dabei geht es einerseits um die Phase vor Feststellung des IHA und Behandlungsstrategien am Lebensende – wie das Denken an die Organspende bei Patienten mit schwerer Hirnschädigung. Hier sollen primär erst einmal die Transplantationsbeauftragten bei der praktischen Umsetzung ihrer Aufgaben unterstützt werden, zum Beispiel mit Schulungen, beim Umgang mit Patientenverfügungen oder beim Informationsaustausch und der Vernetzung in den Kliniken/Intensivstationen und untereinander.

Ein weiteres Handlungsfeld sind Maßnahmen zur Unterstützung und Optimierung von Abläufen in den Kliniken nach Feststellung des IHA und bei der Spendermeldung und -charakterisierung.

Das dritte Handlungsfeld betrifft die stärkere gesellschaftliche Verankerung und Wertschätzung der Organspende in der Öffentlichkeit. Ein häufig angesprochenes Problemfeld sind zum Beispiel Patientenverfügungen, die oft unklar formuliert und schwer interpretierbar sind. Wir wollen Ärzte, Notare und andere Personen, die Bürger beim Verfassen von Patientenverfügungen beraten, bei der Aufklärung zur Organspende unterstützen. Das Ziel ist dabei nicht, die Zustimmung zur Organspende einzuholen, sondern dass die Bürger eine klare Meinung dazu haben. Eine Untersuchung aus Hamburg, die Intensiv-Patienten nach der Entlassung zu ihrer Patientenverfügung befragt hat, liefert erschreckende Daten: Auf die Frage, ob Vorsorgevollmachten beziehungsweise Patientenverfügungen eine Aussage zur Organspende enthalten, antworteten fast die Hälfte der Patienten widersprüchlich zu ihrem im Nachhinein analysierten Dokument. [5].

Der Initiativplan soll ein gut verzahntes „Begleitkonzert“ zu den gesetzlichen Regelungen bilden. Zunächst wird eine begrenzte Zahl von besonders relevanten Handlungspunkten definiert und angepackt.

Die Richtlinien der Bundesärztekammer definieren Anforderungen an die Qualifikation der Entnahme-Chirurgen, unter anderem werden dabei Mindestmengen bei der Transplantation von Herz, Lunge, Niere, Leber und Pankreas genannt [6]. Sind diese Forderungen vor dem Hintergrund der aktuell niedrigen Zahl an Transplantationen umsetzbar?

In der Tat wurden in den Richtlinien der Bundesärztekammer für die Qualifikation der Entnahme-Chirurgen die Zahl der durchgeführten Organentnahmen erhöht, auch die Kontrollen wurden verschärft, mit einer Übergangsfrist bis Mitte 2018. Die DSO hat das sehr genau beobachtet, weil bei uns die Facharzturkunden vorliegen und die durchgeführten Entnahmen nachgewiesen sein müssen. Es ist gelungen, die Zahl der qualifizierten Entnahme-Chirurgen weiterhin etwa auf gleichem Niveau zu halten.

Blieben die Organspendezahlen jedoch weiterhin so niedrig, könnte es tatsächlich eine Herausforderung werden, neue Ärzte an dieses Thema heranzuführen. In einer DSO-Region mit wenigen Spenderzahlen, aber relativ vielen Transplantationszentren gab es dazu schon konkrete Diskussionen, da die Sorge innerhalb der Transplantationszentren bestand, wie man noch Mitarbeiter ausbilden kann. Es gab dann einen runden Tisch mit den Transplantationszentren, unter Begleitung der Ministerien und der DSO. Wir haben uns auf ein Konzept geeinigt, bei dem entschieden wird, wer als Entnahme-Chirurg ausgebildet werden soll. Dieser fährt dann zu allen Entnahmen, die in der Region anfallen. So gelingt es selbst bei niedrigen Entnahmezahlen in der Region, die Entnahme-Chirurgen zeitnah auszubilden.

Eine andere Frage ist, wie attraktiv für Ärzte in den Kliniken das Thema Transplantation noch ist. Früher war die Arbeit in der Transplantationsmedizin für viele Chirurgen an der Uniklinik ein großes Ziel. Wir haben den Eindruck, dass die Attraktivität der Transplantationsmedizin, bei der man auch permanent erreichbar sein muss, nicht mehr so hoch ist wie früher. Die Disziplin ist nicht mehr so modern und neu und stellt auch keine absolute Karrierevoraussetzung mehr dar.



Redaktion transplant campus: Vielen Dank für das Interview

* Zum Auftakttreffen im Oktober 2018 in Berlin waren folgende Institutionen eingeladen: Bundesärztekammer (BÄK), Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), GKV Spitzenverband, Verband der privaten Krankenversicherungen (PKV e.V.), Gesundheitsministerkonferenz 2018 – Ministerium für Arbeit, Soziales des Landes NRW, Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA), Deutsche Transplantationsgesellschaft (DTG), Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin e.V. (DIVI), Deutscher Pflegerat, Bundesverband der Organtransplantierten e.V. (BDO), Verband Lebertransplantierte Deutschland e.V., Bundesverband Niere e.V., Netzwerk Spenderfamilien für Angehörige und Freunde von Organspendern, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Campus Kiel Transplantationszentrum, St. Bernhard-Hospital Kamp-Lintfort GmbH, Transplantationszentrum, Kliniken für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Transplantationszentrum, Stiftung ÜBER LEBEN – Initiative Organspende, Deutsche Stiftung Organtransplantation (DSO)

Literatur

  1. Mehr Zeit und Geld für die Kliniken bei der Organspende. Pressemitteilung des Bundesministeriums für Gesundheit vom 31. Oktober 2018, https://www.bundesgesundheitsministerium.de/gzso.html
  2. Schulte K, Borzikowsky C, Rahmel A, Kolibay F, Polze N, Fränkel P, Mikle S, Alders B, Kunzendorf U, Feldkamp T. Decline in organ donation in Germany - a nationwide secondary analysis of all inpatient cases. Dtsch Arztebl Int 2018; 115:27-28
  3. Brauer M, Günther A, Pleul·K, Götze M,·Wachsmuth C, Meinig T, Bauer M, Witte OW, Rahmel A. Wie viele potenzielle Organspender gibt es wirklich? Retrospektive Analyse zu nichterfolgter Diagnostik des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls bei verstorbenen Patienten mit relevanter Hirnschädigung. Anaesthesist 2018, https://doi.org/10.1007/s00101-018-0510-x
  4. Deutsche Stiftung Organtransplantation unterstützt Reformen. Pressemitteilung der DSO vom 22. November 2018, https://www.dso.de/dso-pressemitteilungen/einzelansicht/article/deutsche-stiftung-organtransplantation-unterstuetzt-reformen.html
  5. de Heer G, Saugel B, Sensen B, Rübsteck C, Pinnschmidt HO, Kluge S. Advance directives and powers of attorney in intensive care patients. Dtsch Arztebl Int 2017; 114:363-70
  6. Richtlinien zur Organtransplantation gem. § 16 TPG Richtlinie gemäß § 16 Abs. 1 S 1 Nr. 4 a) und b) TPG zur medizinischen Beurteilung von Organspendern und zur Konservierung von Spenderorganen

Autor: Ulrike Kluska (Redaktion transplant campus); Interviewpartner: Dr. med. Axel Rahmel

Autor: Ulrike Kluska (Redaktion transplant campus)

Interviewpartner:
Dr. med. Axel Rahmel
Medizinischer Vorstand
Deutsche Stiftung Organtransplantation
Frankfurt am Main

Disclosures

Keine Interessenskonflikte.

Kommentare (0)

Keine Kommentare gefunden!

Neuen Kommentar schreiben