Autor: Redaktion transplant campus  - Datum: 28.10.2021

DTG 2021: COVID-19 stellt die Transplantationsmedizin vor große Herausforderungen

Mit vielen Vorträgen und Postern spielte das Thema Corona-Pandemie auch 2021 wieder eine große Rolle beim Jahreskongress der Deutschen Transplantationsgesellschaft. Im Fokus standen u. a. wichtige Erkenntnisse zu spezifischer Gefährdung und Immunisierung von Transplantationspatienten.

Höheres Risiko durch COVID-19-Infektion

SARS-CoV-2, Corona, COVID-19 – viele Namen, die sich auf ein und dasselbe Thema beziehen, und ein zentraler Dreh- und Angelpunkt beim DTG-Jahreskongress 2021.

Wie Registerdaten aus dem Jahr 2020 zeigen, haben Transplantierte ein höheres Risiko als die Allgemeinbevölkerung, an einer COVID-19-Infektion zu erkranken und einen schweren Verlauf zu haben (34 % schwere Verläufe bei Nierentransplantierten vs. 5 % bei der Allgemeinbevölkerung). Auch ihre Sterblichkeit ist mit 20 % höher (1,2).

Das liegt zu einem an der hohen Prävalenz prädisponierender Vorerkrankungen wie Diabetes mellitus, Hypertonie und anderer kardiovaskulärer Faktoren, zum anderen an der Immunsuppression. Während diese für Transplantierte unabdingbare Notwendigkeit ist, schwächt sie auch die Abwehr gegenüber allen Infektionserregern in der Umwelt. Die Betroffenen wissen darum und halten sich gewissenhaft an Vorsichtsmaßnahmen wie Abstandsgebote und Maskenpflicht, weswegen sich verhältnismäßig wenige infiziert haben. Trotzdem ist jede Infektion gefährlich.

Mangelhafte Impfantwort bei Transplantierten und Drittimpfung – aktuelle Daten aus Deutschland

In diesem Kontext kommt der COVID-19-Impfung eine bedeutende Rolle zu. In den Priorisierungsregeln wurden Transplantationspatienten in Priorität 2 eingeordnet und konnten so bereits im Frühjahr 2021 geimpft werden. Allerdings war der Impfschutz gegen eine COVID-19-Infektion nicht vergleichbar mit dem der Allgemeinbevölkerung.

Geringe Serokonversionsrate bei Nierentransplantierten

Im Rahmen der DTG-Plenarsitzung COVID stellte Prof. Dr. med. Christian Hugo, Dresden, dazu aktuelle Ergebnisse einer multizentrischen prospektiven Studie aus Deutschland vor. In der Untersuchung von Stumpf et al. (3) wurde die Immunantwort auf die SARS-CoV-2-Impfung mit den beiden mRNA-Impfstoffen mRNA-1273 (Moderna) oder BNT162b2 (Biontech/Pfizer) bei mehr als 3100 Studienteilnehmern aus nephrologischen Zentren in Sachsen analysiert. Dazu verglichen die Wissenschaftler die zellulären und humoralen Immunantworten von Nierentransplantierten, Dialysepatienten und medizinischem Personal (vertretend für die Kategorien „Immunsupprimierte“, „Immunkompromittierte“ und „Immungesunde“).

Dabei fanden sie heraus, dass Dialysepatienten nach einer zweifachen Impfung mit mRNA-Impfstoff zu 95 % eine Serokonversion zeigten, vergleichbar zur immungesunden Gruppe des medizinischen Personals (99 % nach der 2. Impfung), Transplantierte jedoch im Schnitt nur zu 42 % (nach der 1. Impfung nur 8 %). Die zelluläre Immunantwort entsprach weitgehend den humoralen Ergebnissen.

Die wichtigsten Risiko-Faktoren für eine fehlende Serokonversion waren die Anzahl und Art der Immunsuppressiva, wobei ein Impfversagen häufiger unter dem Kostimulationshemmer Belatacept, den Antimetaboliten MPA/MMF und unter Calcineurininhibitoren beobachtet wurde als unter mTOR-Inhibitoren und Corticosteroiden. Das verwendete Vakzin spielt ebenfalls eine Rolle, mRNA1273 (Moderna) erzeugte bei 49 % eine adäquate Immunantwort, BNT162b2 (BioNTech/Pfizer) nur bei 26 %. Als Grund dafür postulieren die Autoren eine höhere Dosierung mRNA1273, bessere Thermostabilität und minimale Unterschiede im Handling – Faktoren, die bei Immungesunden nicht ins Gewicht fallen.

Die Drittimpfung hilft

Erfreulich ist, dass in einer Subanalyse der Untersuchung von Stumpf et al. mit 71 nierentransplantierten Patienten eine Drittimpfung die Rate an Impfversagern deutlich reduzieren konnte. Vier Wochen nach Drittimpfung mit BNT162b2 zeigte sich ein Impfansprechen von mehr als einem Drittel der vorherigen Impfversager, was zu einem Gesamtansprechen von immerhin 55 % führte. (4)

Eine Studie aus Frankreich konnte auch bei Drittimpfung mit dem Impfstoff von Moderna bei Impfversagern zeigen, dass die 3. Dosis die Immunantwort verstärken kann. 49 % der nierentransplantierten Patienten ohne Immunreaktion nach der 2. Impfdosis bildeten Antikörper auf die Drittimpfung. Besonders interessant dabei war, dass bei Patienten, die nach der zweiten Dosis bereits eine leichte Reaktion zeigten (unterschwellige Triggerung), die Wahrscheinlichkeit größer war, nach der dritten Dosis eine Antikörperreaktion zu entwickeln als bei Patienten ohne Antikörperreaktion. (5)

Andere Transplantationskohorten

Dass das Impfansprechen in anderen Transplantationskohorten höher zu sein scheint als bei erwachsenen Nierentransplantierten, erläuterte Prof. Hugo mittels zweier Studien: Bei Patienten nach Leber- und Herztransplantation sind die Serokonversionsraten laut einer Untersuchung von Herrera et al. (6) nach der 2. Impfung mit dem mRNA-1273-Impfstoff besser als bei den nierentransplantierten Patienten (64 % positiv auf IgG, 79 % auf T-Zell-Immunität), wobei die Messmethoden nicht unbedingt vergleichbar waren. Neunzig Prozent der Empfänger entwickelten entweder eine humorale oder zelluläre Response. Das größte Risiko für mangelnde Immunitätsentwicklung bestand im 1. Jahr nach Transplantation sowie bei Hypogammaglobulinämie.

Des Weiteren zeigte eine Untersuchung an pädiatrischen Transplantationspatienten (Leber-, Herz- und Nierentransplantation) (7), dass diese bessere Impfantworten auf die BNT162b2-Impfung zeigen als Erwachsene (RBD-IgG in 57 % bereits nach der 1. Impfung und 76 % nach der 2. Impfung). Risikofaktoren für eine schlechtere Immunantwort waren Transplantation, Immunsuppression mit mehreren Komponenten sowie mit Antimetaboliten.

Vorsichtsmaßnahmen auch nach Drittimpfung weiter beibehalten

Am 24. September wurde durch die STIKO die Empfehlung zu einer Drittimpfung bei schwer immungeschwächten Menschen wie beispielsweise eben Transplantierten ausgesprochen. (8,9)

DTG-Generalsekretär Prof. Dr. Mario Schiffer, Erlangen, mahnt zu Vorsicht: „Auch nach drei Impfungen ist ein beträchtlicher Teil [der Transplantationspatienten] nicht vollständig geschützt.“ Er rät weiterhin dringend zum Einhalten von Infektionsschutzmaßnahmen wie Maskentragen und Beschränkung sozialer Kontakte.

Derzeit laufen vielversprechende Forschungsarbeiten zur weiteren Optimierung des Impfschutzes Betroffener, beispielsweise durch eine Viertimpfung oder durch Synergieeffekte bei einer heterologen Impfung mit Wechsel des Impfstofftyps (Vektor- und mRNA-Impfung) innerhalb des Regimes. (10)

In Zukunft mehr Spenderorganbedarf durch COVID-19?

Ein weiterer kritischer Punkt ist es, dass das Coronavirus das Potenzial hat, langfristig das Problem des Spenderorganmangels noch zu verschärfen. Erste Untersuchungen (11) zu den Folgen einer durchgemachten COVID-19-Erkrankung zeigen, dass die Betroffenen ein dreimal höheres Risiko für Nierenerkrankungen haben. Auch Lunge, Herz und Leber können durch eine COVID-19-Erkrankung geschädigt werden. Damit könnte sich der Bedarf für entsprechende Transplantationen erhöhen. „Das würde den jetzt bereits bestehenden, eklatanten Organmangel noch weiter verschärfen“, befürchtet Prof. Schiffer.

 

Literatur

  1. Jager KJ et al. Results from the ERA-EDTA Registry indicate a high mortality due to COVID-19 in dialysis patients and kidney transplant recipients across Europe. Kidney International 2020; 98(6):1540-1548
  2. SARS-COV-2: Was bedeutet die Pandemie für transplantierte Menschen? Vor welchen Herausforderungen stellt sie die Transplantationsmedizin? Pressemeldung der DTG vom 7. Oktober 2021
  3. Stumpf J et al. Humoral and cellular immunity to SARS-CoV-2 vaccination in renal transplant versus dialysis patients: A prospective, multicenter observational study using mRNA-1273 or BNT162b2 mRNA vaccine. The Lancet Regional Health 2021; doi: 10.1016/j.lanepe.2021.100178
  4. Stumpf J et al. Cellular And Humoral Immune Responses after Three Doses of BNT162b2 mRNA SARS-Cov-2 Vaccine in Kidney Transplant. Transplantation 2021; doi : 10.1097/TP.0000000000003903
  5. Benotmane I et al. Antibody Response After a Third Dose of the mRNA-1273 SARS-CoV-2 Vaccine in Kidney Transplant Recipients With Minimal Serologic Response to 2 Doses. JAMA 2021; 326:1063-1065. doi: 10.1001/jama.2021.12339.
  6. Herrera S et al. Cellular and humoral immune response after mRNA-1273 SARS-CoV-2 vaccine in liver and heart transplant recipients. Am J Transplant 2021; doi: 10.1111/ajt.16768
  7. Qin CX et al. Antibody response to 2-dose SARS-CoV-2 mRNA vaccination in pediatric solid organ transplant recipients. Am J Transplant 2021; doi: 10.1111/ajt.16841
  8. Pressemitteilung der STIKO zu Immundefizienz und Koadministration vom 24.09.2021
  9. Ständige Impfkommission: Beschluss der STIKO zur 11. Aktualisierung der COVID-19-Impfempfehlung Epid Bull 2021;39:3 -10
  10. Schmidt T et al. Cellular immunity predominates over humoral immunity after homologous and heterologous mRNA and vector-based COVID-19 vaccine regimens in solid organ transplant recipients. Am J Transplant 2021; doi: 10.1111/ajt.16818.
  11. Bowe B et al. Kidney Outcomes in Long COVID. J Am Soc Nephrol 2021 Sep 1; ASN.2021060734. doi: 10.1681/ASN.2021060734. Online ahead of print.


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