Autor: Redaktion transplant campus  - Datum: 08.11.2020

DTG 2020: Wie kann die Lebendspende gefördert werden?

Vor dem Hintergrund des aktuellen Mangels an Spenderorganen wurden auf der 29. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Transplantationsmedizin (DTG) Herausforderungen und neue Konzepte im Bereich der der Nierenlebendspende und Leberlebendspende diskutiert.

Die Themen im Überblick:

Neue Konzepte im Bereich der Lebendspende nötig

Der Mangel an Spenderorganen liegt laut DTG nicht allein an einer zu geringen Bereitschaft zur Organspende. Auch die Unfallprävention und die Verbesserung von lebensrettenden Maßnahmen werden erfreulicherweise immer besser. Die Zahl der potenziellen Spender ist auf einem niedrigen Niveau und es kann erwartet werden, dass dieses noch weiter abnimmt.

Das ist auch in den europäischen Nachbarländern der Fall, zum Beispiel in den Niederlanden. Den Mangel an postmortalen Spenderorganen gleichen viele europäische Länder jedoch erfolgreich aus. Dies liegt zum einen daran, dass in manchen Ländern mehr Verstorbene für eine Organspende zugelassen werden, beispielsweise Menschen, die an einem Herzversagen versterben (Donation after cardiac death, DCD), was in Deutschland legal nicht möglich ist. Ein weiterer wichtiger Faktor für die deutlich bessere Situation ist auch die Tatsache, dass in anderen Ländern die Lebendspende gefördert wird und erweiterte Lebendspende-Modelle möglich sind, z. B. Überkreuz-Spenden („Cross-Over“).

Große US-Registerstudien zeigen, dass Lebendspender keine schlechtere Prognose haben als die Allgemeinbevölkerung, berichtet die DTG. Allerdings handelt es sich hierbei um eine positive Selektion, da in der Regel nur gesunde und gesundheitsbewusste Menschen zu einer Lebendspende zugelassen werden. Grundsätzlich muss man daher davon ausgehen, dass eine Lebendspende die Lebenszeit statistisch verkürzt, wenn auch meist nur geringfügig. Über dieses Risiko sollte jeder potenzielle Spender grundlegend und umfassend aufgeklärt werden. Nur wer alle Risiken kennt und sich trotzdem bewusst für eine Organspende entscheidet, darf als Lebendspender zugelassen werden.

Cross-Over-Lebendspende

In Deutschland gibt es laut DTG viele Regeln, die die Lebendspende erschweren, was zum Teil auch geschlechtsspezifische Folgen haben kann. Bei Frauen finden sich häufig Antikörper gegen den Partner – bedingt durch Schwangerschaft, Geburt und Geschlechtsverkehr – was zur Abstoßung des Spenderorgans des Partners führen kann. Umgekehrt ist das hingegen seltener der Fall. Frauen haben daher weniger Aussichten, eine Lebendspende von ihrem Partner zu erhalten als umgekehrt.

In fast allen europäischen Ländern, außer in Deutschland, gibt es die Möglichkeit der Cross-Over-Lebendspende, was auch den Frauen eine gleich hohe Chance auf eine erfolgreiche Organtransplantation einräumt. Dabei spendet ein Teil von Paar A für Paar B und ein Teil von Paar B für Paar A. In einzelnen Bundesländern ist das unter Sonderbedingungen erlaubt, aber eine solche regionale Regelung löst das Problem nicht grundsätzlich, da viele Antikörper, die zur Abstoßung führen, sehr häufig sind und somit eine Sensibilisierung gegen viele potenzielle Spender vorliegt.

In vielen anderen Ländern gibt es daher nationale Institute, die Spender-Empfänger-Paare registrieren und mit Hilfe der EDV nach gewebstypischen Kriterien bestmöglich überregional zusammenführen. So kann die Spendebereitschaft optimal umgesetzt werden und die Empfänger erhalten die Organe, bei denen das Abstoßungsrisiko am geringsten ist.

Um mehr Menschen, die auf ein Organ warten, eine erfolgreiche Lebendspende zu ermöglichen, setzt sich die DTG für die bundesweite Zulassung von Cross-Over-Spenden ein.

Ausweitung der Crossover-Spende, Spenderpools

„Perspektivisch sind noch kreativere Ansätze nötig, um dem eklatanten Organmangel nachhaltig zu begegnen“, erklärte Professor Dr. Dirk Stippel, Präsident der 29. DTG-Tagung. Das könnten „Kettenspenden“ sein, das heißt, die Ausweitung der Cross-Over-Spende auf mehr als nur zwei Paare (z. B. Spender A spendet an Empfänger C, Spender B an Empfänger A und Spender C an Empfänger B).

Denkbar seien auch Spenderpools, wie sie z. B. in Kalifornien bereits Realität sind. Man spendet eine Niere in einen „Pool“, sie wird einem anonymen Patienten transplantiert und der Spender erhält dafür die Garantie, dass der Partner, das Kind oder Enkelkind bei Bedarf ohne große Wartezeit ein Organ erhält. Das Modell ermöglicht, dass ein Spender zum idealen Zeitpunkt spenden kann und dass der Empfänger zum idealen Zeitpunkt ein Organ erhält.

„Ich denke, dass wir in unserer Gesellschaft phantasievoller werden müssen, um den Betroffenen helfen zu können. Insbesondere Frauen sind durch die derzeitig starre Regelung benachteiligt und wir brauchen kreative Lösungen, um das Optimum aus der derzeitigen Mangelsituation herauszuholen. Die Ausweitung der Lebendspende würde vielen Wartenden helfen und darüber hinaus zu einer Geschlechtergerechtigkeit beitragen“, so Stippel.

Was benötigt man für ein erfolgreiches Nierenlebendspendenprogramm?

Frank Dor (MD PhD FEBS[Hon]) vom Imperial College London berichtete im Rahmen der Plenarsitzung „Lebendspende“ von seinen Erfahrungen mit der Nierenlebendspende in den Niederlanden und in Großbritannien und erläuterte, was für den Aufbau eines erfolgreichen Lebendspendenprogramms nötig ist (siehe auch grauer Infokasten am Ende dieses Abschnitts). In den Niederlanden wurden im Jahr 2016 mehr als viermal so viele Nierenlebendspenden durchgeführt wie in Deutschland, in Großbritannien waren es etwa doppelt so viele, so dass hier insgesamt noch „Luft nach oben“ ist.

Dor betonte, wie wichtig dabei eine aktive Förderung der Lebendspende ist, der Fokus sollte dabei besonders auf der präemptiven Transplantation liegen. Ein weiterer Aspekt, um die Zahl der Lebendspender zu erhöhen, ist die Einführung von Nierentauschprogrammen (Paired/pooled Donation, siehe Abbildung 1a und b) für Patienten, die aufgrund einer AB0- oder HLA-Inkompatibilität schwierig zu matchen sind. Großbritannien hat ein nationales Nierenaustauschprogramm mit zentraler Allokation der Spenderorgane. Es handelt sich dabei um das größte Nierenaustauschprogramm in Europa.

Abbildung 1 a und b: Prinzip der Paired Donation und Pooled Donation

Auch die Ermöglichung einer nicht gerichteten (altruistischen) Lebendspende an einen anonymen oder nicht spezifizierten Empfänger (z. B. ein Patient auf der Warteliste oder in einem Nierenaustauschprogramm) könne eine Kettenspende anstoßen (siehe Abbildung 2). All diese Faktoren können gesetzliche Änderungen erforderlich machen. Daneben kann auch die Aufnahme der Patienten in Programme zur AB0- oder HLA-inkompatiblen Lebendspende in Betracht gezogen werden.

Abbildung 2: Eine nicht gerichtete Spende kann eine Kettenspende auslösen

Eine Lebendspende bietet zahlreiche Vorteile im Vergleich zur Dialyse, so Dor, nicht nur für den Empfänger, sondern auch in ökonomischer Hinsicht. Für den Spender bietet die Spende jedoch keine gesundheitlichen Vorteile und kann mit einer leicht erhöhten Morbidität und Mortalität einhergehen. Deshalb ist eine individuelle Herangehensweise nötig, bei der Empfänger-Nutzen und Spender-Risiko sorgfältig abgewogen werden.

Dor plädierte außerdem dafür, den Stellenwert einer frühzeitigen präemptiven Lebendspende zu stärken. Eine Nierenlebendspende biete die besten Ergebnisse für die Patienten, besonders wenn sie präemptiv durchgeführt wird. Insofern sollten die Abläufe (bisher: 1. Dialyse, 2. Warteliste für eine Nierentransplantation, 3. Lebendspende) so verändert werden, dass an erster Stelle eine präemptive Nierenlebendspende in Betracht gezogen wird, gefolgt von der Lebendspende bei Dialysepflichtigkeit, und die Aufnahme auf die Warteliste erst an letzter Stelle steht. Die Patienten sollten bereits frühzeitig, ab einer GFR < 30 ml/min, über eine Nierenersatztherapie aufgeklärt werden und eine präemptive Transplantation sollte bereits erfolgen, wenn die GFR < 20 ml/min sinkt.

Folgende „Zutaten“ gehören zu einem erfolgreichen Lebendspendenprogramm

  • Nationaler Rahmen/Strategie für die Nierenlebendspende: inkl. Nierenaustauschprogramme
  • (Inter)nationale Leitlinien
  • Starkes multidisziplinäres Team: Mit enger Zusammenarbeit der unterschiedlichen Abteilungen
  • Sorgfältiges Screening der potentiellen Spender: Evidenzbasierter Work-up der Lebendspender (medizinisch, chirurgisch, psychologisch zur Evaluation absoluter vs. relativer Kontraindikationen für eine Spende) mit individueller Risikobewertung – dabei aber den Aufwand und die Wege für die Spender so einfach wie möglich machen! Ggf. Erwägung von Extended Criteria Live Donors.
  • Umfassende Aufklärung der Spender: Standardisierte Prozedur zur Einholung des Einverständnisses (Informed Consent)
  • Sichere Operation: Gute Ausbildung und regelmäßiges Training der Operateure, ggf. Zentralisierung oder Überweisung in spezialisierte Zentren, maßgeschneiderte Spendernephrektomie, keine technischen Barrieren für eine Spende
  • Langfristiger Follow-up von Nierenlebendspendern: Am besten lebenslang
  • Sicherheitsnetze für Spender: z. B. Priorisierung von Lebendspendern für eine Transplantation bei Entwicklung einer terminalen Niereninsuffizienz
  • „Education“: Gute Ausbildung und Schulung von Ärzten, Information und Aufklärung der Patienten und der Allgemeinbevölkerung

Möglichkeiten der Cross-over-Nierentransplantation in Europa

Prof. Ondrej Viklický vom Institute for Clinical and Experimental Medicine, Transplantation Centre, Prag, Tschechien, sprach in der Plenarsitzung über Perspektiven der Crossover-Lebendspende in Europa und wies in diesem Zusammenhang ebenfalls auf die Möglichkeiten von Kettenspenden hin. Im Rahmen einer nicht gerichteten Spende, was in Tschechien unter strengen Auflagen möglich ist, kann auch eine lange Kettenspende mit mehreren Gruppen (Clustern) entstehen, wie Viklicky erläutert. Dabei werden Nieren von nicht gerichteten Spendern verwendet, um eine Gruppe von Nierentransplantationen für inkompatible Spender /Empfänger-Paare zu initiieren. Am Ende jeder Gruppe gibt es immer einen potenziellen Spender innerhalb eines inkompatiblen Paares, der keine Niere gespendet hat, dessen Partner jedoch eine erhalten hat. Diese Person wird als „Brückenspender“ (Bridge donor) bezeichnet und kann verwendet werden, um eine weitere Gruppe von Transplantationen zwischen inkompatiblen Spender / Empfänger-Paaren in Gang zu setzen.

Bei Nierenaustauschprogrammen kann die Transplantation simultan oder zeitlich versetzt (nicht-simultan) erfolgen, so Viklicky. Die nicht-simultane Transplantation trage zwar das Risiko, dass der potentielle zweite Spender seine Spende widerruft, bietet aber u. a. die Chance, längere Kettenspenden und einen internationalen Austausch auch über weitere Distanzen anzustoßen. Beim Transport von Lebendspenderorganen ist eine kalte Ischämiezeit bis zu 16 Stunden ohne schwere Auswirkungen auf das Transplantatüberleben möglich. Viklicky verwies außerdem auf die Probleme kleiner Nierenaustauschprogramme: Transplantatempfänger mit Blutgruppe 0 und sensitivierte Patienten haben hier eine geringere Chance, ein passendes Organ zu erhalten.

In Prag wurde im Jahr 2011 ein Nierenaustausch (Kidney Paired Donation, KPD)-Programm eingeführt, das seit 2015 in grenzübergreifender Kooperation mit Wien erfolgt. Bisher wurden 68 Transplantationen in Prag und 13 Transplantationen in Wien im Rahmen des internationalen KPD-Programms mit sehr gutem Transplantatüberleben durchgeführt. Die kalte Ischämiezeit (Transport der Organe per Ambulanzfahrzeug) war mit bis zu 5 Stunden recht kurz. Das gemeinsame Austauschprogramm hat zu einem Anstieg der KPD-Zuweisungen in Prag und zu einer höheren Rate an AB0-inkompatiblen Transplantationen in Wien als primäre Option geführt. Rund 31% der KPD-Transplantationen in Wien wurden als Ergebnis des KPD-Programms realisiert. Der internationale Austausch kann vielen AB0-inkompatiblen und sensitivierten Patienten die Chance auf eine Transplantation eröffnen. Insgesamt werden jedoch weitere Spender-/Empfänger-Paare bzw. Zentren benötigt, um das HLA-Matching zu verbessern. Seit 2020 ist auch Innsbruck mit an Bord des Programms.

Lebertransplantation mit Lebendspende in Deutschland

Im Vergleich zur Nierenlebendspende werden in Deutschland Leberlebendspenden insgesamt noch recht selten durchgeführt, berichtete Prof. Utz Settmacher, Jena, in seinem Plenarvortrag zur Lebendspende. In 2019 wurden an neun von 21 Transplantationszentren in Deutschland Leberlebendspenden durchgeführt. Etwa 6% der Lebertransplantationen in Deutschland erfolgen im Rahmen einer Lebendspende. In einigen anderen Ländern, besonders in Asien (z. B. Südkorea und Indien) und der Türkei, ist der Anteil an Leberlebendspenden im Vergleich zur Transplantation postmortaler Organe deutlich höher als in Europa.

Aufgrund der hohen Zahl Patienten auf der Warteliste für eine Lebertransplantation – mit hoher Sterblichkeit und einer hohen Rate an Abgängen von der Warteliste – ist der Bedarf für mehr Leberlebendspende-Transplantationen eindeutig vorhanden, so Settmacher.

Auch bei der Leberlebendspende ist die Risikosenkung für den Spender ein bedeutender Aspekt. Die Mortalität nach Teilresektion der Leber für eine Spende ist insgesamt sehr niedrig. Die Morbidität beträgt ca. 30%, wobei die interventionsbedürftige Morbidität unter 10% liegt und vor allem Gallengangkomplikationen betrifft, die in der Regel minimal-invasiv behandelt werden. Die Vorteile der Leberlebendspende sind insbesondere bei pädiatrischen Transplantationen etabliert, laut Settmacher zeigen sich aber auch bei Erwachsenen bessere Langzeit-Ergebnisse im Vergleich zur Transplantation postmortaler Organe.

Am Universitätsklinikum Jena wurden im letzten Jahr rund ein Viertel der Lebertransplantationen nach einer Lebendspende durchgeführt. Auch die Erfahrung mit AB0i-inkompatiblen Spenden ist gut, wie Settmacher berichtete. Auswertungen zur Regeneration der Restleber nach der Transplantation zeigen, dass das Gesamtvolumen der Restleber beim Spender um das 2,5-Fache und beim Empfänger um das 1,7-Fache steigt. Settmacher wies auf das immer wieder auftretende Problem hin, dass zwar ein geeigneter Spender und die Zustimmung zur Spende vorhanden sind, das funktionelle Restlebervolumen jedoch nicht ausreicht. Eine Lösung kann hier möglicherweise eine Zweischritt-Lebertransplantation sein. Dabei wird in einer ersten Operation eine Hemihepatektomie links beim Empfänger durchgeführt. An dieser Stelle wird der linke seitliche Leberlappen (Segmente II und III) eines lebenden Spenders transplantiert, in Kombination mit einer Pfortaderligatur, um ein Wachstum des Transplantats zu induzieren. Nach einigen Wochen wird dann die Resthepatektomie durchgeführt.

Die Leberlebendspende bietet eine Reihe von Vorteilen und kann einen wichtigen Beitrag dazu leisten, die Mortalität auf der Warteliste zu senken, fasste Settmacher zusammen. Das Verfahren erfordert einen hohen logistischen Aufwand und sollte in spezialisierten Zentren durchgeführt werden.

Quellen

    „Wir brauchen kreativere Konzepte im Bereich der Lebendspende“, Pressemitteilung der DTG vom 16.10.2020

    Dor F. How to build up a successful living donation program. Vortrag im Rahmen der DTG-Plenarsitzung Lebendspende, 16.10.2020

    Viklický O. Possibilities of cross over renal transplantation - a European perspective. Vortrag im Rahmen der DTG-Plenarsitzung Lebendspende, 16.10.2020

    Settmacher U. Situation der Leberlebendspende in Deutschland. Vortrag im Rahmen der DTG-Plenarsitzung Lebendspende, 16.10.2020

      Autor: Redaktion transplant campus

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