Autor: Redaktion transplant campus  - Datum: 03.12.2020

DTG 2020: COVID-19 und Organtransplantation

Die SARS-CoV-2-Pandemie hält die Welt in Atem. Auch Transplantationsmediziner fragen sich, welche Auswirkungen COVID-19 auf ihre Patienten hat. Auf dem Kongress der Deutschen Gesellschaft für Transplantationsmedizin (DTG) wurden dazu spannende aktuelle Daten präsentiert. Hier finden Sie eine Zusammenfassung interessanter Vorträge.

Die Themen im Überblick:

Auswirkungen von SARS-CoV-2 auf Organspende und Transplantation in Deutschland

COVID-19 bei nierenkranken Kindern und Jugendlichen unter Immunsuppression

Outcome von COVID-19-Patienten mit Nierenersatztherapie

Immunantwort von Transplantationspatienten auf SARS-CoV-2

Auswirkungen von SARS-CoV-2 auf Organspende und Transplantation in Deutschland

Kein Rückgang der Organspende in Deutschland durch SARS-CoV-2

Die gute medizinische Versorgung in Deutschland hat dazu beigetragen, dass in der SARS-CoV-2-Pandemie transplantationsmedizinische Eingriffe ohne Beeinträchtigungen durchgeführt werden konnten. Es kam zu keiner nennenswerten Abnahme der Transplantationszahlen, berichtete die DTG zu Kongressbeginn. Eine Transplantation und die damit einhergehende Immunsuppression erhöhten das SARS-CoV-2-Infektionsrisiko und das COVID-19-Erkrankungsrisiko per se nicht. (1)

Lesen Sie dazu auch auf transplant campus: DTG 2020: Keine nennenswerte Beeinträchtigung der Organspende in Deutschland durch die SARS-CoV-2-Pandemie

Im Rahmen der Breaking-News-Session auf dem DTG-Kongress untermauerte Prof. Dr. Christian Hugo, Dresden, diese Ergebnisse durch weitere Zahlen aus dem COVID-19-Register LEOSS (2). Dabei wurden 46 Transplantationspatienten mit einer hinsichtlich Risikofaktoren (Geschlecht, Alter, Komorbiditäten) vergleichbaren Kontrollgruppe von COVID 19-Patienten ohne Organtransplantation (1:30-Matched Pair-Analyse, n = 1380 Kontrollen) gematcht. Es fand sich kein Zusammenhang zwischen dem Zustand nach Transplantation und der Mortalität bei COVID-19-Erkrankung, so Hugo (Mortalität: Transplantationsgruppe 8,7%, Kontrollgruppe 17,5%). Bei der Analyse einzelner Risikofaktoren gab es dagegen Unterschiede. Klare Prädiktoren für eine erhöhte Mortalität waren stationäre Behandlung, mechanische Ventilation, späte Präsentation in einer komplizierten oder kritischen Phase sowie Lymphopenie (< 500 Zellen/μl). Auch eine erweiterte Analyse mit Patienten unter Immunsuppression allgemein zeigte keinen Zusammenhang zwischen immunsuppressiver Therapie und Mortalität bei COVID-19.

Auswirkungen von SARS-CoV-2 auf Organspende und Transplantation im Eurotransplant-Raum

Prof. Markus Guba, München, berichtete in der Plenarsitzung „COVID-19 und Transplantation“, über die Auswirkungen der SARS-CoV-2-Pandemie auf den Eurotransplant-Raum (3). Diese hat die Eurotransplant-Länder zeitlich unterschiedlich und mit unterschiedlichem Ausmaß und Dynamik getroffen. In der 1. Welle kam es zu einem deutlichen Rückgang von Organspenden (alle Eurotransplant-Länder: - 29% im Zeitraum 01. März bis 30. April 2020), allerdings mit großen Unterschieden zwischen den einzelnen Mitgliedsländern. Während in Deutschland die Zahlen stabil geblieben sind, kam es beispielsweise in den Niederlanden, Belgien oder Österreich zu einer deutlichen Abnahme der Organspenden. Auch die Transplantationsaktivität nahm in der Zeit im Eurotransplant-Raum deutlich ab (- 27%), davon waren besonders stark Nierentransplantationen betroffen. Am Ende der 1. Welle kam es zu einer raschen Normalisierung der Spende- und Transplantationszahlen. Wesentlich für den unterschiedlichen Rückgang der Organspende und Transplantationsaktivität war wahrscheinlich die unterschiedliche Ausprägung der Pandemie in den einzelnen Eurotransplant-Ländern. Hinzu kamen unterschiedliche Ressourcenverteilung und Vorhaltemaßnahmen zur Versorgung von COVID-19-Patienten, regional regulatorische Gegebenheiten sowie anfängliche Unsicherheiten mit dem Umgang der Erkrankung in Bezug auf Transplantationspatienten.

COVID-19 bei nierenkranken Kindern und Jugendlichen unter Immunsuppression

Im Gegensatz zu Erwachsenen haben gesunde Kinder ein geringeres Risiko, sich mit SARS-CoV-2 zu infizieren oder schwer an COVID-19 zu erkranken. Unklar ist, ob bei Kindern eine renale Vorerkrankung oder eine immunsuppressive Therapie das Risiko erhöhen. Vor diesem Hintergrund berichtete Prof. Burkard Tönshoff, Heidelberg, im Rahmen der COVID-19-Session auf dem DTG-Kongress über die bisherigen Erfahrungen zu COVID-19 bei nierenkranken Kindern und Jugendlichen unter Immunsuppression. Er stellte das europäische, pädiatrische Register zur Erfassung von COVID-19 bei nierenkranken Kindern und Jugendlichen unter immunsuppressiver Therapie vor (4).

Pädiatrische Transplantationspatienten haben im Vergleich zu gesunden Altersgenossen kein erhöhtes Risiko, eine SARS-CoV-2-Infektion zu akquirieren oder schwer an COVID-19 zu erkranken. Das zeigen u. a. zwei aufeinander folgende Studien mit Daten des European Rare Kidney Disease Reference Network sowie der europäischen, asiatischen und internationalen kindernephrologischen Fachgesellschaften, wie Tönshoff darlegte. Im ersten Untersuchungszeitraum ab 15. März 2020 über 6 Wochen konnten 18 pädiatrische Patienten mit verschiedenen nephrologischen Erkrankungen und immunsuppressiver Therapie eingeschlossen werden, darunter 11 (61%) nierentransplantierte Kinder. Die Patienten zeigten vergleichbare Symptome wie andere COVID-19-Patienten (v. a. Fieber, Husten, Schnupfen). Erfreulicherweise benötigten nur wenige Patienten respiratorische Unterstützung und kein Kind musste auf die Intensivstation aufgenommen werden. Im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung war keine gravierend erhöhte COVID-19-Inzidenz festzustellen. Die Daten wurden bereits im Juli im Lancet Child Adolesc Health publiziert (5).

An der Folgestudie über 16 Wochen (Erfassungszeitraum 15. März bis 5. Juli 2020) nahmen 113 Kinder und Jugendliche aus 30 verschiedenen Ländern teil. Knapp die Hälfte waren nierentransplantierte Patienten mit immunsuppressiver Medikation. Die Symptome und Ergebnisse waren ähnlich wie in der Vorläuferstudie, allerdings traten in dieser größeren Patientenpopulation häufiger schwere Verläufe auf – beispielsweise benötigten insgesamt 4% der pädiatrischen Patienten hier eine invasive Beatmung, 4% verstarben, allerdings nur in Ländern außerhalb von Europa oder Nordamerika.

In einem weiteren Schritt wurden die Symptomatik und das Outcome mit den Daten des multizentrischen europäischen Registers der Infektiologen und Pneumologen verglichen, das primär Kinder ohne Vorerkrankungen erfasst (6). Hier zeigten sich vergleichbare Ergebnisse zwischen beiden Gruppen. Weder die Art der nephrologischen Grunderkrankung noch die immunsuppressive Medikation hatten einen Einfluss auf den Schweregrad der SARS-CoV-2-Infektion (7). Diese in der Zeitschrift Archives of Disease in Childhood kürzlich zur Publikation angenommene globale Studie zeigt, dass die meisten Kinder mit einer Nierenerkrankung und immunsuppressiver Therapie bei einer SARS-CoV-2-Infektion einen milden Krankheitsverlauf aufweisen (7). Daraus resultiert auch die Frage, welche Konsequenz das für soziale Isolationsmaßnahmen hat, so Tönshoff.

Auch die Daten aus weiteren Registern, die neben nierentransplantierten Kindern auch Kinder mit Leber-, Herz- und Lungentransplantation einschlossen, zeigten kaum schwere Verläufe bei transplantierten Kindern (4).

 

Ausführliche Daten zu den einzelnen Studien und weitere Details finden Sie auch in der nachfolgenden Präsentation von Prof. Tönshoff.

Outcome von COVID-19-Patienten mit Nierenersatztherapie

Daten von SARS-CoV-2-Patienten unter Nierenersatztherapie aus der Heinsberg-Kohorte

Ein weiterer inhaltlicher Schwerpunkt war das Outcome von Patienten mit Nierenersatztherapie und COVID-19. Dr. med. Anja Mühlfeld, Aachen, stellte die Ergebnisse einer Kohorte von 21 Patienten aus dem während der ersten COVID-19-Welle besonders stark betroffenem Kreis Heinsberg vor (Untersuchungszeitraum: 18. Februar bis 23. April 2020) (8).

Der Verlauf der COVID-19-Erkrankung war individuell sehr unterschiedlich – einerseits mit asymptomatischen Verläufen, andererseits mit schweren Erkrankungsverläufen mit teils letalem Ausgang. Dabei schienen Hämodialysepatienten insgesamt ein besseres Outcome zu haben als nierentransplantierte Patienten. Bei Nierentransplantierten waren das Risiko, ein Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) zu entwickeln und die Sterblichkeit doppelt so hoch:

  • Hämodialyse: Unter den 14 Hämodialysepatienten waren 3 Patienten mit klinisch asymptomatischer SARS-CoV-2-Infektion, bei 11 Patienten traten COVID-19-Symptome auf. Von diesen erlitten 3 Patienten ein ARDS, 2 verstarben (Mortalität 18%).
  • Nierentransplantation: Von den 7 nierentransplantierten Patienten litten 4 an einem ARDS, 3 verstarben (Mortalität 43%).

Insgesamt mussten mehr als 55% der Patienten mit COVID-19 stationär behandelt werden. Die Dauer der Erkrankung und des stationären Aufenthalts war bei nierentransplantierten Patienten um ein Drittel länger als bei Hämodialysepatienten.

Risikofaktoren für die Entwicklung eines ARDS waren die Anzahl der Diagnosen, die Dauer der Nierenersatztherapie (Dialyse und Zeit nach Nierentransplantation) und die GFR zu Erkrankungsbeginn (nach Nierentransplantation).

SARS-CoV-2-Infektionsraten bei Dialysepatienten auf der Warteliste

Dialysepatienten haben ein potentiell höheres Risiko für eine SARS-CoV-2-Infektion – allein durch die regelmäßigen Transporte und den Besuch der Dialyseeinrichtung. Dies stellt gerade für Dialysepatienten auf der Warteliste ein Dilemma dar, da der SARS-CoV-2-Infektionsstatus relevant für die potentielle Einbestellung zur Transplantation ist. Allerdings ist in Deutschland bisher nur wenig über die Inzidenz in dieser Patientenpopulation bekannt. In diesem Zusammenhang präsentierte Prof. Michael Fischereder, München, eine Fall-Kontroll-Studie zu SARS-CoV-2-infizierten Dialysepatienten auf der Warteliste für eine Nierentransplantation (9). Die Untersuchung des Transplantationszentrums München ging der Frage nach, in welchem Umfang Dialysepatienten auf der Warteliste mit SARS-CoV-2 infiziert sind. Dabei wurde die Inzidenz von bestätigten SARS-CoV-2-Fällen bei Dialysepatienten auf der Warteliste zur Nierentransplantation ermittelt und mit einer Kontrollgruppe verglichen. Als Kontrollgruppe diente die Zahl der SARS-CoV-2-Infektionen in der Allgemeinbevölkerung in Bayern (42.489 Infektionen bis zum 1. Mai 2020).

Insgesamt 4 von 331 Patienten auf der Warteliste waren SARS-CoV-2-positiv, die Inzidenz lag bei 1,3%. In der Allgemeinbevölkerung betrug die Inzidenz 0,33%. Das relative Risiko einer Infektion lag für Wartelistepatienten um das 3,9-fache höher als in der Allgemeinbevölkerung und war damit leicht erhöht. Im Ganzen gesehen war die Zahl der Infizierten jedoch gering und der Verlauf war mild. Von den 4 infizierten Patienten auf der Warteliste waren 2 asymptomatisch, 1 Patient wurde ambulant und 1 Patient wurde stationär behandelt, keiner verstarb aufgrund von COVID-19.

Fischereder wies außerdem auf vergleichbare Daten zu SARS-CoV-2-Infektionen aus dem DaVita Netzwerk Deutschland mit 4.300 Dialysepatienten hin (Auswertung bis 10. August 2020): Auch hier lag die Inzidenz einer SARS-CoV-2-Infektion bei 1,3% bei Dialysepatienten vs. einer Inzidenz von 0,33% in der deutschen Allgemeinbevölkerung.

 

Ausführliche Daten zur Studie und weitere Details finden Sie auch in der nachfolgenden Präsentation von Prof. Fischereder.

 

Immunantwort von Transplantationspatienten auf SARS-CoV-2

SARS-CoV-2-reaktive T-Zell-Antwort bei Transplantationspatienten

Prof. Nina Babel, Bochum, stellte eine aktuelle Untersuchung zur T-Zell-Response von Transplantationspatienten im Vergleich zu nicht transplantierten Patienten vor (10). Zu Beginn der Pandemie war die Befürchtung groß, dass Transplantationspatienten einen schweren Verlauf von COVID-19 zeigen, erklärte Babel. Aus Sorge vor Komplikationen wurden bei vielen SARS-CoV-2-positiven Transplantationspatienten die Immunsuppression abgesetzt oder reduziert, u. a. mit dem Ziel, die Immunreaktion (Funktionalität der SARS-CoV-2-spezifischen T-Zellen) gegen SARS-CoV-2 wiederherzustellen. Mittlerweile gibt es glücklicherweise einige Daten, die diese Sorge etwas relativieren. So konnte z. B. keine erhöhte Mortalität im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung festgestellt werden.

Um mehr Erkenntnisse zur Immunantwort von Transplantationspatienten unter Immunsuppression auf SARS-CoV-2 zu bekommen, verglich die Forschungsgruppe um Prof. Babel in einer aktuellen Studie die SARS-CoV-2-spezifische T-Zell-Antwort von 10 Transplantationspatienten (n=7 Nieren-Tx, n=2 kombinierte Nieren-Pankreas-Tx, n=1 Lungen-Tx) mit akuter COVID-19-Erkrankung mit der von 26 nicht transplantierten COVID-19-Patienten. Im Vergleich zu den nicht transplantierten Patienten waren die Transplantierten jünger und es war bei ihnen seltener ein Intensivaufenthalt oder eine mechanische Beatmung nötig. Die Forscher stimulierten mononukleäre Zellen des peripheren Blutes (PBMC) beider Patientengruppen mit Peptiden des Membran- (M), Nukleokapsid- (N) und Spike (S)-Proteins von SARS-CoV-2 und analysierten die Immunantwort im Hinblick auf CD4+ und CD8+ SARS-CoV-2-spezifische T-Zellen insgesamt sowie Zytokin-produzierende T-Zellen. Es zeigten sich keine Unterschiede bei der Frequenz und Funktionalität von CD4+ und CD8+ SARS-CoV-2-spezifischen T-Zellen zwischen Transplantationspatienten und nicht transplantierten Patienten. Auch bezogen auf die unterschiedlichen Differenzierungsgrade (Phänotypen) der SARS-CoV-2-spezifischen CD4+ und CD8+ T-Zellen waren beide Gruppen vergleichbar.

Die Untersuchung zeigt, dass Transplantationspatienten in der Lage sind, eine SARS-CoV-2-reaktive T-Zell-Antwort mit einem Ausmaß und einer Funktionalität zu erzielen, die mit nicht immunsupprimierten Patienten vergleichbar sind. Da die Immunsuppression der untersuchten Patienten reduziert wurde, sind weitere Studien nötig, um die antivirale Immunität unter Immunsuppression besser zu verstehen.

Mehr zu diesem Thema erfahren Sie auch im Interview mit Prof. Babel auf transplant campus: Immunreaktion gegen SARS-Cov-2 nach Organtransplantation

Präformierte SARS-CoV-2-reaktive T-Zellen bei Nierentransplantierten

Dr. rer. nat. Moritz Anft, Bochum, präsentierte weitere Daten zur zellulären Immunabwehr von Transplantationspatienten unter Immunsuppression (11). Seine Studiengruppe untersuchte das Vorkommen von präformierten SARS-CoV-2-reaktiven T-Zellen in Blutproben von 20 nierentransplantierten Patienten und Proben von 20 gesunden Kontrollen, die vor Beginn der SARS-CoV-2-Pandemie gesammelt wurden. Diese wurden mit denen von 17 COVID-19-Patienten verglichen. Die potentiell protektiven SARS-CoV-2-kreuzreaktiven T-Zellen entstehen wahrscheinlich durch Kontakt mit endemischen gewöhnlichen Erkältungscoronaviren. Bislang war nicht bekannt, ob immunsupprimierte Patienten in der Lage sind, solche präformierten SARS-CoV-2-reaktiven T-Zellen zu bilden.

„Patienten unter Immunsuppression nach Nierentransplantation können SARS-CoV-2-kreuzreaktive T-Zellen bilden– mit einer vergleichbaren Frequenz und Funktionalität der präformierten CD4+ T-Zellen wie bei gesunden Spendern“, erläuterte Anft. Dabei zeigten Nierentransplantierte und gesunde Spender in der Studie auch dieselbe Immundominanz, d. h. Reaktivität der SARS-CoV-2 CD4+ T-Zellen gegen bestimmte SARS-CoV-2-Proteine. In beiden Gruppen gab es mehr SARS-CoV-2-reaktive Zellen gegenüber Protein M und S als gegenüber Protein N. Die Funktionalität der präformierten SARS-CoV-2-reaktiven T-Zellen im Hinblick auf Zytokinproduktion war in den beiden Gruppen vergleichbar. Auch der Phänotyp war in den beiden nicht-exponierten Kohorten ähnlich – es handelte sich besonders um differenzierte T-Zellen vom Memory-Phänotyp. Im Vergleich zu diesen beiden Gruppen war die CD4+ T-Zell-Antwort von COVID-19-Patienten insgesamt deutlich stärker ausgeprägt. Bei den CD8+ T-Zellen wurden keine bedeutenden Unterschiede zwischen den drei Kohorten festgestellt.

Literatur

  1. Hugo C et al. Stable and safe organ procurement and transplantation during SARS-CoV-2 pandemic in Germany. Transpl Int 2020; 10.1111/tri.13704.doi: 10.1111/tri.13704. Online ahead of print.
  2. Hugo C, Stecher M et al. eingereicht 2020 und Vortrag im Rahmen der DTG-Sitzung Breaking News, 17.10.2020
  3. Guba M et al. Organ Donation and Transplantation in Times of the SARS-CoV-2 (COVID-19) pandemic: The Eurotransplant Perspective (Abstract #60) und Vortrag im Rahmen der DTG-Sitzung COVID-19 und Transplantation, 15.10.2020
  4. Tönshoff B. Europäisches, pädiatrisches Register zur Erfassung von COVID-19 bei nierenkranken Kindern und Jugendlichen unter immunsuppressiver Therapie. Vortrag im Rahmen der DTG-Sitzung COVID-19, 17.10.2020
  5. Marlais M et al. The severity of COVID-19 in children on immunosuppressive medication. Lancet Child Adolesc Health. 2020;4(7):e17-e18
  6. Götzinger F et al. COVID-19 in children and adolescents in Europe: a multinational, multicentre cohort study. Lancet Child Adolesc Health. 2020;4: 653-661
  7. Marlais M et al. COVID-19 in children treated with immunosuppressive medication for kidney diseases. Archives of Disease in Childhood 2020, im Druck
  8. Braun G et al. Outcomes of COVID-2019 in renal transplant recipients versus chronic hemodialysis patients: analysis of a regional cohort (Abstract #187) und Vortrag im Rahmen der DTG-Sitzung COVID-19, 17.10.2020
  9. Stangl M et al. SARS-Cov 2 infection rates may be increased in dialysis patients on the transplant waiting list (Abstract #124) und Vortrag im Rahmen der DTG-Sitzung COVID-19, 17.10.2020
  10. Transplant patients are able to mount SARS-CoV2-reactive T-cell response with the magnitude and functionality comparable to non-immunosuppressed patients (Abstract #189) und Vortrag im Rahmen der DTG-Sitzung COVID-19, 17.10.2020
  11. Pre-existing SARS-CoV-2 reactive T cells in renal transplant patients (Abstract #204) Vortrag im Rahmen der DTG-Sitzung COVID-19, 17.10.2020

Autor: Redaktion transplant campus

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