Autor: Redaktion transplant campus  - Datum: 26.11.2019

DTG 2019: Kongress-Highlights

Transplantationsmediziner aus ganz Deutschland trafen sich bei der 28. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Transplantationsmedizin vom 17.-19. Oktober 2019 in Hannover. Die transplant-campus-Redaktion war vor Ort und hat zahlreiche Sessions besucht. Hier finden Sie eine kurze Zusammenfassung einiger interessanter Vorträge. Erfahren Sie mehr zu Maschinenperfusion der Niere, Entwicklung einer Leberfibrose bei Klasse-II-DSA, Split-Leber-Transplantation und zur Dynamik einer pulmonalen Hypertonie vor Lungentransplantation.

Ex-vivo-Maschinenperfusion der Niere

Im Rahmen einer Plenarsitzung informierte Prof. Andreas Paul, Essen, über den aktuellen Stand und neueste Entwicklungen in der Ex-vivo-Organperfusion bei Nierentransplantation.

Die kontinuierliche hypotherme Maschinenperfusion (HMP) von Spendernieren mittels LifePort® Kidney Transporter wird bereits seit längerem erfolgreich eingesetzt. In verschiedenen Untersuchungen konnten gegenüber der statischen Kaltlagerung die Raten an verzögerter Transplantfunktion (delayed graft function, DGF) in allen Spenderkategorien reduziert und das Transplantatüberleben erhöht werden. Bei ECD-Nieren (extended criteria donor, ECD) verbesserten sich zudem die Funktionsraten der Spendernieren. Die HMP stellt derzeit den evidenzbasierten Standard dar. Sie wird europa- und weltweit angewendet. Allerdings ist Deutschland hier ein weißer Fleck auf der Karte. Ähnlich effektiv wie die kontinuierliche HMP könnte möglicherweise eine kurzzeitige endischämische HMP nach vorheriger kalter Lagerung bei ECD-Nieren sein, wobei dies noch nicht eindeutig geklärt ist. Hierzu werden in Kürze aktuelle Ergebnisse einer randomisierten Multicenter-Studie des Consortium for Organ Preservation in Europe erwartet. (1-4)

Eine weitere, vielversprechende Möglichkeit zur Verbesserung der Evaluation und ggf. Therapie von Spenderorganen stellt die normotherme Maschinenperfusion (NMP) dar. Die klinische Anwendung der NMP im Vergleich zur Kaltlagerung der Niere wird derzeit in prospektiven Studien klinisch untersucht, u.a. in einer großen Studie bei ECD-Nieren von DCD-Spendern (donation after brain death, DCD). Die Ergebnisse werden spätestens 2021 erwartet. In experimentellen NMP-Untersuchungen zeigten sich bessere Ergebnisse bei kontinuierlicher NMP im Vergleich zur endischämischen NMP. Ein besonderes Problem der NMP ist, dass derzeit keine kommerziell erhältlichen portablen Maschinen zur NMP der Niere zur Verfügung stehen. (5, 6)

Eine langsame Wiedererwärmung (controlled oxygenated rewarming, COR) der Spenderniere vor der Implantation könnte dazu beitragen, den Reperfusionsschaden bei Nierentransplantation zu reduzieren. In einem kürzlich publizierten ersten klinischen Fallbericht aus Essen wurde bei einem Patienten erfolgreich eine kontrollierte Wiedererwärmung auf eine normotherme Temperatur mittels Ex-vivo-Perfusion mit zellfreier Perfusatlösung durchgeführt. Die Niere konnte komplikationslos transplantiert werden, die Kreatininclearance fiel postoperativ regelhaft und kontinuierlich ab. (7)

DSA Klasse II und Progression einer Leberfibrose

Donorspezifische HLA-Antikörper der Klasse II (DSA Klasse II) haben nach Nieren-, Herz- und Lungentransplantation einen relevanten Einfluss auf das Transplantationsergebnis. Nach Lebertransplantation wird die pathogene Rolle von DSA Klasse II jedoch kontrovers diskutiert, insbesondere die Auswirkungen auf das Transplantatüberleben und die langfristige Transplantatfunktion. Vor diesem Hintergrund präsentierten B. Sultani et al., Hamburg, spannende Daten zu DSA-Klasse II in einer Population von erwachsenen und pädiatrischen Langzeit-Lebertransplantierten.

Rund die Hälfte aller untersuchten Patienten entwickelte im Lauf des 15-jährigen Follow-up DSA Klasse II (Gesamt-Prävalenz 46%) Insgesamt war die Prävalenz von DSA Klasse II bei Kindern und Jugendlichen signifikant höher als bei Erwachsenen und stieg mit der Zeit nach der Lebertransplantation an. Patienten, die positiv für DSA Klasse II getestet wurden, zeigten im Langzeitverlauf schlechtere Ergebnisse als DSA Klasse II negative Patienten. Bei Auftreten von DSA Klasse II war das Risiko für die Entwicklung einer Leberfibrose, das Auftreten einer chronischen Abstoßung und einen Verlust des Transplantats deutlich erhöht. (8)

Split-Leber-Transplantation versus Vollorgan-Lebertransplantation

Die Split-Lebertransplantation kann den Pool an Lebertransplantaten erweitern, indem sie die Versorgung von zwei Empfängern mit einem Lebertransplantat ermöglicht und bei Kindern die Versorgung mit größen- und alterskompatiblen Spenderorganen verbessert. Bei Erwachsenen werden rechts-erweiterte Split-Lebertransplantate (extended right lobe liver transplantation, ERLT) verwendet. Die verfügbaren Daten weisen auf vergleichbare Ergebnisse zwischen ERLT und Vollorgan-Lebertransplantation hin. Allerdings ist der Vergleich schwierig, da die Qualität von ERLT-Transplantaten in der Regel deutlich besser ist als die von Vollorgan-Transplantaten, welche häufig von marginalen Spendern stammen.

Eine retrospektive Studie an sieben großen deutschen Transplantationszentren hat jetzt im Rahmen einer Matched-pairs-Analyse bei zwei vergleichbaren Gruppen mit ERLT und Gesamtorgan-Lebertransplantation das Outcome verglichen, wie U. Herden et al., Hamburg, berichteten. Die zwei Gruppen mit je 121 Patienten wurden bezüglich Transplantationszentrum, Spender- und Empfängeralter und MELD-Sore gematcht. Die Qualität der Organe in den beiden Gruppen war exzellent (z. B. junges Spenderalter), sie unterschieden sich nur bzgl. der kalten Ischämiezeit, die bei ERLT deutlich länger war.

Bei ERLT war das Outcome in Anbetracht der hochwertigen Organe und im Vergleich zur Vollorgan-Lebertransplantation deutlich reduziert. Die ERLT-Gruppe zeigte ein signifikant kürzeres Transplantatüberleben als die Patienten mit Vollorgan-Lebertransplantation. Das Patientenüberleben sowie biliäre und vaskuläre Komplikationen waren vergleichbar. Der Unterschied zwischen beiden Gruppen verstärkte sich bei der Transplantation von Split-Organen bei Patienten mit Hoch-MELD-Score (MELD > 30). In der ERLT-Gruppe verschlechterte sich das Transplantat- und Patientenüberleben mit steigendem MELD-Score der Empfänger, während sich bei den Vollorgan-Transplantierten keine Veränderungen zeigten. In den ansonsten vergleichbaren Populationen könnte die deutlich längere kalte Ischämiezeit der ERLT-Gruppe einen Einfluss auf das Outcome haben. Um die Ergebnisse der ERLT zu verbessern, sollten alle Anstrengungen unternommen werden, die kalte Ischämiezeit zu reduzieren sowie das Organ-Empfänger-Matching zu optimieren (z. B. durch die Auswahl von Patienten mit niedrigen MELD-Werten). (9)

Dynamik einer pulmonalen Hypertonie vor der Lungentransplantation

Die Prävalenz einer pulmonalen Hypertonie bei terminalen Lungenerkrankungen – wie interstitiellen Lungenerkrankungen (ILD) und chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen (COPD) – ist hoch. Vor einer Lungentransplantation werden hämodynamische Parameter meist nur bei der Aufnahme auf die Warteliste untersucht, es gibt bisher keine Richtlinien zur Beurteilung hämodynamischer Veränderungen während der Wartezeit. B. Schuba et al., München, untersuchten nun die Entwicklung einer pulmonalen Hypertonie im Verlauf der Wartezeit, indem sie bei Lungentransplantierten die Ergebnisse der letzten Rechtsherzkatheter-Untersuchung zum Zeitpunkt der Listung mit der ersten intraoperativen Messung während der Transplantation verglichen.

Zwischen Listung und Lungentransplantation kam es in allen Diagnosegruppen (ILD, COPD, Zystische Fibrose, andere Lungenerkrankungen) zu einem signifikanten Anstieg des pulmonal-arteriellen Mitteldrucks – mit dem größten Anstieg bei ILD-Patienten. Dies hatte auch Auswirkungen auf das intraoperative Vorgehen – mit Einsatz einer Extrakorporalen Membranoxygenierung (extracorporeal membrane oxygenation, ECMO) – besonders bei ILD-Patienten), jedoch keinen Einfluss auf das Patientenüberleben.

Das Ausmaß der pulmonalen Hypertonie zum Zeitpunkt der Lungentransplantation werde somit häufig unterschätzt. Die Autoren empfehlen eine regelmäßige Re-Evaluation von Patienten auf der Warteliste zur Lungentransplantation. Dies könnte auch zu einer Verbesserung der perioperativen Planung (z. B. ECMO-Einsatz) beitragen. (10)

Literatur

    1. Moers C et al. Machine perfusion or cold storage in deceased-donor kidney transplantation. N Engl J Med 2012; 366:770-711.
    2. Gallinat A. Machine perfusion versus static cold storage in expanded criteria donor kidney transplantation: 3-year follow-up data. Transpl Int 2013; 26:E52-3.
    3. Tingle JS. Machine perfusion preservation versus static cold storage for deceased donor kidney transplantation. Cochrane Database Syst Rev 2019; 3:CD011671
    4. Gallinat A. Reconditioning by endischaemic hypothermic in-house machine perfusion: A promising strategy to improve outcome in ECD kidney transplantation. Clin Transplant 2016; doi: 10.1111/ctr.12904.
    5. Hosgood SA et al. Protocol of a randomised controlled, open-label trial of ex vivo normothermic perfusion versus static cold storage in donation after circulatory death renal transplantation. BMJ Open. 2017 Jan 23;7(1):e012237.
    6. Kaths JM et al. Continuous Normothermic Ex Vivo Kidney Perfusion Is Superior to Brief Normothermic Perfusion Following Static Cold Storage in Donation After Circulatory Death Pig Kidney Transplantation. Am J Transplant 2017; 17:957-969.
    7. Minor T et al. First-in-man controlled rewarming and normothermic perfusion with cell-free solution of a kidney prior to transplantation. Am J Transplant 2019. doi: 10.1111/ajt.15647.
    8. Sultani B et al. Presence of Class II DSAs is associated with development of fibrosis, chronic rejection and graft loss more than 10 years after liver transplantation. Transplant Int 2019. 32 (Suppl. 3):8-28.
    9. Herden U et al. Extended right lobe versus whole organ liver transplantation – German multicentre matched-pair analysis. Transplant Int 2019. 32 (Suppl. 3):8-28.
    10. Schuba B et al. Evolution of pulmonary hypertension in terminal lung failure. Transplant Int 2019. 32 (Suppl. 3):8-28.

      Autor: Redaktion transplant campus

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