Autor: Jan Ehlert (Redaktion transplant campus)  - Datum: 28.11.2018

DTG 2018: Das Spanische Modell

„Wie können wir die Organspende voranbringen?“ Diese Frage zog sich wie ein roter Faden durch die Veranstaltungen und Diskussionen auf der 27. Jahrestagung der Deutschen Transplantationsgesellschaft (DTG) 2018 in Berlin.

Spanien: Spitzenreiter bei der Organspende

Die Transplantationszahlen lagen 2017 in Deutschland auf einem historischen Tiefstand mit nur 9,3 postmortalen Spender pro Million Einwohner. Ganz anders in Spanien, wo die ONT („Organizacion Nacional de Trasplantes“) für das Jahr 2017 insgesamt 46,9 postmortale Spender pro Million Einwohner verzeichnete. Spanien konnte die Zahl der Organspenden in den letzten drei Jahren sogar noch um zusätzliche 30% steigern. In der unabhängigen spanischen Region Katalonien liegen die Zahl der Organspenden sogar noch höher. Damit ist Spanien weltweit Spitzenreiter bei Organspenden und -transplantationen.

Wie ist die Organspende in Spanien organisiert und was läuft hier anders und besser? Dieser Frage widmeten sich Dr. Thomas Breidenbach von der Deutschen Stiftung Organspende (DSO), der Konzepte zur Steigerung der Organspende zeigte und über das Ausbildungskurrikulum der spanischen Transplantationskoordinatoren berichtete, und Dr. Martí Manyalich vom Donation und Transplantation Institute in Barcelona, der das spanische Transplantationssystem vorstellte. 

Organisationsstruktur mit an den Kliniken tätigen Inhouse-Koordinatoren

Wesentliche Unterschiede zu Deutschland liegen in der Organisationsstruktur des Organspendesystems in Spanien. Wegen der hohen Zahl der Spender und der sehr gut strukturierten Organisation wird hier auch allgemein vom „Spanischen Modell“ gesprochen. 

Das spanische Organspende-System ist auf drei Ebenen organisiert: Auf nationaler Ebener mit der ONT, die dem spanischen Gesundheitsministerium untergeordnet ist, auf regionaler Ebene mit den in den 17 autonomen Regionen Spaniens beheimateten Koordinationsbüros und auf lokaler Ebene mit in den Kliniken tätigen Transplantationskoordinatoren mit einem dazugehörigen Team. 

Die hohe Zahl der Organspenden in Spanien wird insbesondere auf den Einsatz der meist hauptamtlich tätigen Transplantationskoordinatoren an den Kliniken zurückgeführt. Bei den spanischen Inhousekoordinatoren handelt es sich in der Regel um speziell ausgebildete Intensivmediziner, meist mit einem dazugehörigen Team, welche die Aufgabe haben, potentielle Spender zu identifizieren und Gespräche mit den Angehörigen zu führen. Spanien setzt damit auf eine proaktive Spendererkennung und professionelle Angehörigenbetreuung durch gut ausgebildetes Personal in den Kliniken. Die rund 190 Transplantationskoordinatoren in Spanien sind direkt an den 190 Entnahmekliniken angestellt, wie Dr. Breidenbach berichtete. An großen Häusern gibt es zum Teil auch ganze Abteilungen für die Transplantationskoordination. 

Die Transplantationskoordinatoren werden intensiv geschult. Nicht nur sie, sondern auch das Personal auf der Intensivstation, in der Notaufnahme und der Anästhesie bilden sich kontinuierlich in Sachen Organspende fort. Das medizinische Personal außerhalb der Intensivstationen wird ebenfalls regelmäßig zum Thema Organspende geschult. Zudem erfolgt eine regelhafte Prüfung der Fälle von irreversiblem Hirnfunktionsausfall auf den Intensivstationen.

Die Arbeit der spanischen Transplantationskoordinatoren ist laut Dr. Breidenbach mit der Tätigkeit der DSO-Koordinatoren in Deutschland vergleichbar. Im Gegensatz zu den spanischen Koordinatoren sind die DSO-Koordinatoren jedoch nicht direkt an den Kliniken tätig, sondern werden von der DSO als außenstehender Institution gesendet. Außerdem ist die Zahl der DSO-Koordinatoren deutlich niedriger: Etwa 75 DSO-Koordinatoren betreuen ca. 1250 Entnahmekrankenhäuser (siehe Tabelle 1). In Deutschland gibt es seit kurzem zusätzlich die Transplantationsbeauftragten, die das Bindeglied zwischen Krankenhaus und DSO-Koordinatoren bilden. Allerdings wurden bisher keine einheitlichen Qualifikationsanforderungen für Transplantationsbeauftragte definiert. 

Das Modell der Transplantationskoordination ist nicht nur in Spanien erfolgreich. Auch in anderen Ländern, in denen Ärzte auf der Intensivstation in den Prozess der Spendererkennung involviert sind, sind die Organspenderzahlen hoch, zum Beispiel in Portugal, Kroatien oder Italien, so Dr. Manyalich. Das Donation und Transplantation Institute bietet internationale Kurse zur Transplantationskoordination (Transplant Procurement Management, TPM) für Beschäftigte aus der Intensivmedizin, Neurologie und aus Notaufnahmen an, die ein breit gefächertes Fortbildungskurrikulum zum Thema Organ- und Gewebespende bieten. Weltweit gab es bereits rund 15.000 Teilnehmer aus 108 Ländern.

Tabelle 1: Systemvergleich zwischen Deutschland und Spanien
Deutschland Spanien
82 Millionen Einwohner 47 Millionen
Ca. 1250 Spenderhäuser Ca. 190 Spenderhäuser
Ca. 45 Transplantationszentren Ca. 43 Transplantationszentren
DSO-Koordinatoren ca. 76; Transplantationsbeauftragte ca. 2000 Inhousekoordinatoren ca. 190
DSO: 7 nicht autonome Regionen 17 autonome Regionen
Entscheidungslösung Widerspruchslösung
DBD DBD, DCD

Rechtliche Unterschiede: Widerspruchslösung, DCD 

Auch rechtlich gibt es Unterschiede zu Deutschland: In Spanien gilt die Widerspruchslösung, d.h. es wird davon ausgegangen, dass jeder zur Organspende bereit ist, außer er widerspricht zu Lebzeiten. Vor jeder Organentnahme wird grundsätzlich die Zustimmung der Angehörigen eingeholt. Es gibt keine Organentnahme ohne deren Zustimmung. Dabei stimmten 87% der Spanier einer Organspende eines verstorbenen Familienmitgliedes zu. 

Zudem sind in Spanien, anders als in Deutschland, Organentnahmen nach zirkulatorischem Tod (Donation after circulatory death, DCD) erlaubt. Diese machen mittlerweile rund ein Drittel aller Organspenden in Spanien aus. 

Die Haupttodesursachen bei den Organspendern in Spanien sind zerebrovaskuläre Ereignisse (61,1%). Verkehrstote machen nur noch 4,2% der Spender aus. Das bedeutet auch, dass die Spender immer älter werden. 

Alle Schritte in den spanischen Krankenhäusern werden regelmäßig evaluiert. Die Krankenhäuser erhalten außerdem eine ausreichende Refinanzierung. Die Krankenhauskosten liegen, je nach Art der Transplantation, zwischen 7000 und 9000 Euro bei DBD-Spendern (DBD: Donation after brain death).

Organspende als gesamtgesellschaftliches Thema

Die Organspende gilt in Spanien als Selbstverständlichkeit in der End-of-life-Care von Patienten. Sie ist ein gesamtgesellschaftliches Thema. Es besteht ein Konsens darüber, dass sie gestärkt werden muss, und Maßnahmen zur Stärkung werden auf allen Ebenen konsequent umgesetzt. 

Wenn Deutschland ähnliche Organspenderaten wie Spanien erreichen will, sollten wir offen über Dinge sprechen, die andere, erfolgreichere Länder tun, so das Fazit von Dr. Breidenbach. Dazu gehören die Widerspruchslösung, DCD (Maastricht III) und die Inhousekoordination nach spanischem Vorbild, aber auch Sanktionen oder Incentives. Nicht alle Maßnahmen seien für Deutschland sinnvoll, es sollte jedoch zumindest darüber diskutiert werden. 

Dr. Manyalich empfiehlt die Schaffung effektiver Organ-Procurement-Einheiten, insbesondere an den Universitätskliniken, die eng mit den Entnahmehäusern kooperieren sollten sowie die Etablierung spezialisierter Transplantationskoordinatoren mit einem begleitenden Team an den Entnahmehäusern. Essentiell sei auch die Sensibilisierung, Motivation und regelmäßige Schulung des Personals für die Organspende, u.a. auf den Intensivstationen und in den Notaufnahmen. Transplantationskoordinatoren und Transplantationsteams können die Organspende unterstützen, indem sie immer wieder das Thema Organspende ansprechen sowie aktiv nach möglichen Spendern suchen. Gemeinsam könne die Organspende in Deutschland vorangebracht werden. Dies sei nicht nur eine Frage von Finanzierung oder Karriere, sondern eine Herzensangelegenheit. 

Es wurde empfohlen, die Transplantationsbeauftragten in Deutschland, die der erste Ansprechpartner beim Thema Organspende in den Kliniken sind, noch intensiver zu schulen. Außerdem sei es sinnvoll, die Vernetzung zwischen den Transplantationsbeauftragten und den Transplantationsteams innerhalb der Krankenhäuser sowie zwischen den Transplantationsbeauftragten und der DTG zu verstärken. Hier gebe es bisher zu wenig Berührungspunkte. 

Interview: Organtransplantation in Spanien mit Schwerpunkt Nierentransplantation

Mehr zum spanischen System, speziell auch bei der Nierentransplantation, können Sie im transplant-campus-Interview mit Priv.-Doz Dr. Fritz Diekmann nachlesen, der die Abteilung für Nierentransplantation des Hospital Clínic, Barcelona, leitet. Er berichtet von seinen persönlichen Erfahrungen und von der Kultur der Organspende in Spanien. 

Autor: Jahn Ehlert (Redaktion transplant campus)

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