Autor: Uwe Schulz   Datum: 26.4.2018 

Cardiac Allocation Score: Binnendifferenzierung bei HU

Uwe Schulz ist Oberarzt der Transplantationsstation und -ambulanz des Herz- und Diabeteszentrum NRW in Bad Oeynhausen. Er ist Mitglied der Arbeitsgruppe, die derzeit ein neues deutsches Allokationssystem für Spenderherzen entwickelt. Im Interview spricht er darüber, warum sich die Einführung eines Cardiac Allocation Score (CAS) bisher verzögert hat und wann mit einer Richtlinienänderung zu rechnen ist.

Noch einmal zur Erinnerung: Warum brauchen wir ein neues Allokationssystem?

Das bisherige Allokationssystem wird seit Jahren aufgrund der Knappheit von Spenderorganen den Patienten nicht mehr gerecht, da die Zuteilung in der Realität nur nach Wartezeit erfolgt. Deshalb haben wir einen Score entwickelt, der im Prinzip auch den Vorgaben des Transplantat-Gesetzes folgt, indem er eine Spenderorgan-Zuordnung nach Dringlichkeit und Erfolgsaussichten ermöglicht.

Was ist der aktuelle Stand der Entwicklung bei CAS?

Es läuft gerade eine neue Berechnung auf der Basis eines viel größeren Datensatzes, der über Eurotransplant zusammengestellt und dann durch die Biomathematiker des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf im Auftrag der BÄK bearbeitet wird. Im ersten Schritt zeigte sich, dass evtl. die starre Bindung an die ursprüngliche Konzeption (Seattle Heart Failure Model für Dringlichkeit, IMPACT-Score für Transplantat-Überleben) gelockert werden kann, wenn die Zahl der Datensätze groß genug ist. Dies scheint jetzt der Fall zu sein, so dass die ersten überflüssigen Parameter eliminiert werden können und außerdem auch die VAD-Patienten besser abgebildet wären.

Sind die anfänglichen Bedenken gegen das neue Modell nun ausgeräumt worden?

Ja. Wir habe nun eine belastbare medizinisch-mathematische Modellierung, die nachvollziehbar und verlässlich ist. Da es ein komplett neues System ist, sind natürlich die Anforderungen an Verlässlichkeit, Präzision und Fälschungssicherheit sehr hoch. Anders als beim LAS gibt es keine extern validierte Version, alles passiert „das erste Mal“. Da in der neuen Rahmensituation letztendlich das Bundesministerium für Gesundheit die komplette (und damit auch rechtliche) Verantwortung übernimmt, wird natürlich jedes Detail penibel geprüft. Der Zeitplan hierfür ist noch nicht ganz klar.

Warum hat sich die Prüfung durch die StäKo herausgezögert?

Die Prüfung des CAS als Allokationsmodell durch die StäKo war bereits vorab wegen des Umfanges in zwei Lesungen gesplittet worden.  Im ersten Teil der ersten Lesung wurde das Modell grundsätzlich befürwortet. Im zweiten Teil der ersten Lesung waren viele mathematische Details nicht ganz klar nachvollziehbar und die zur Verfügung stehende Datenbank umfasste zu wenig Patienten. Aus dieser Situation heraus wurde eine intensive weitere Datenerfassung und -sammlung und die Auftragserteilung an die Biostatistiker des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf beschlossen.

Welche Binnendifferenzierung von HU-Patienten gibt es nach Überarbeitung der bestehenden Richtlinie?

Der Score arbeitet mit einem Bereich von 0-100 Punkten. Nach dem Komma wird „solange weitergerechnet“ bis alle Patienten unterschiedliche Werte haben. Für den Internationalen Ausgleich innerhalb Eurotransplants wird ein „HU-Äquivalent“ entwickelt, das sich aus den Perzentilen der aktuellen Patienten ergibt (z.B. 90. oder 95. Perzentile). Analog zum LAS unterscheidet dieser „Cut-off“ dann „high-CAS“ und „low-CAS“ Patienten. Für Kinder sind 100 Punkte vorgesehen, bei Sonderfällen entscheidet ein Gutachtergremium über die Zuordnung von Extrapunkten.

Wie stehen Ihre Kollegen zum CAS?

Positiv. Aus vielen Gesprächen auf Ebene der DTG, der AG17 und der Organkommission und auch persönlich im Kreise der Transplantations-Mediziner weiß ich, dass sehr viele auf das Score-basierte System warten.

Die Binnendifferenzierung ermöglicht eine gerechtere Verteilung, in der Wartezeit keine Rolle mehr spielt. Eine evtl. Verschlechterung des Patientenzustandes kann zeitnah eingearbeitet und abgebildet werden, die Verteilung ist zusätzlich sehr gut überprüfbar. Als Nebeneffekt werden wertvolle Verlaufsdaten generiert, die im Weiteren den Score optimieren und die Patientenversorgung verbessern können. 

Kann CAS eine Besserstellung der VAD-Patienten auf der HU-Liste erreichen?

In diesem neu berechneten System sind auch VAD-Patienten mit Ihren spezifischen Problemen ausreichend gut abgebildet, eine weitere Spezifizierung kann in zukünftige Versionen des Scores eingearbeitet werden. Eine regelmäßige Aktualisierung der Parameterauswahl und der Berechnungsmethodik ist vorgesehen.

Wie geht es weiter? 

Zunächst steht jetzt gerade die Übergangsregelung vor der Lesung und Verabschiedung in der StäKo. Hier stehen eine anhaltende Behandlungsnotwendigkeit mit Inotropica innerhalb der Empfehlungsvorgaben der ESC-Guideline 2016 und das nachgewiesene „Weaning-Failure“ der Inotropica im Mittelpunkt.

Im nächsten Schritt werden die neuen Daten der Statistiker in den AG-Sitzungen diskutiert und es wird versucht, daraus eine finale Richtlinienversion zu entwickeln.

Die Genehmigung der Übergangsrichtlinie steht kurz bevor (noch vor dem Sommer) und die Weiterentwicklung der CAS-Richtlinie hat bereits begonnen. Eine konkrete Timeline hierzu anzugeben wäre sicher zu früh und zu ambitioniert, bis Ende des Jahres ist aber sicher mit weiteren konkreteren inhaltlichen und terminlichen Infos zu rechnen.

 

Für Hintergrundinformationen über CAS lesen Sie auch das Interview mit Uwe Schulz von 2016 zum neuen Cardiac Allocation Score.

 

Abkürzungen: BÄK: Bundesärztekammer; CAS: Cardiac Allocation Score; ESC: European Society for Cardiology; HU: High Urgency; DTG: Deutsche Transplantationsgesellschaft; LAS: Lung Allocation Score; StäKo: Ständige Kommission Organtransplantation der Bundesärztekammer; VAD: Ventricular Assist Device

 

 

Autor: Uwe Schulz

Uwe Schulz, 
Leitung des Bereichs Thorakale Transplantation, 
Klinik für Thorax- und Kardiovaskularchirurgie,
Herz- und Diabeteszentrum NRW, 
Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum

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